护士漏用药的整改措施17篇护士漏用药的整改措施 一、前段时间，护理部对我科护理工作进行了深入细致的检查，检查中发现了四方面的问题 一是个别护理人员未认真执行护理常规存在对病人不负下面是小编为大家整理的护士漏用药的整改措施17篇,供大家参考。
篇一：护士漏用药的整改措施
一、前段时间，护理部对我科护理工作进行了深入细致的检查，检查中发现了四方面的问题
一是个别护理人员未认真执行护理常规存在对病人不负责任的现象。
二是未有效地落实病床分管责任制。
三是个别护理人员未按规定时间测量体温存在漏登记14:00所测的体温记录和未按实测体温绘画于体温表的现象。
四是体温记录簿保存不当遗失了4月30日和5月1日得测体温记录。
二、针对上述问题我科组织护理会议认真分析发现主要存在以下几方面的原因
一是个别护理人员的责任心不强缺乏敬业精神和慎独态度对工作不认真负责出现记录不及时、漏记现象缺乏实事求是的工作作风有杜撰数据、虚假填写和应付差事的现象。
二是病区管理存在一定欠缺。
三是部分护理人员缺乏法律意识对护理记录的严肃性和重要性认识不足缺乏自我保护意识。
四是护理人员任务繁重人力不足。我科患儿住院率近期一直保持高水平且小儿疾病的特点是病情重、病情变化快需要投入的护理人力资源多。
护理工作量大任务重护理人员工作时经常处于超负荷状态其健康状态受到了很大的影响对护理质量造成了不良影响。
三、对此我科制定如下的整改措施。
一是加强护理素质教育树立以病人为中心服务理念。护理人员必须具备良好的服务心态树立“以人为本以病人为中心”的服务理念主动、热情地最大限度地满足家长的需求。一切护理活动都应遵守“写我所做做我所写记录做过的”严格按照体系文件流程规范每一项护理活动并如实记录护理活动与效果不要任意涂改和篡改记录。强调不能为书写而书写要求记录忠于事实做了就必须写确保各种记录的及时、准确、完整。质控护士、责任组长要严把质控关。
二是认真落实病床分管责任制要求每一名患者都有护士对其全权负责做到病床分管到人责任落实到人。三是加强对护理人员法律知识的学习和教育强化她们的法律意识使其认识到护理的严肃性和重要性认识到护理记录如果不真实、不细致不按规范和要求填写常常会成为各类医疗纠纷的导火索。护士长加强对护理记录和出院病历质量随时抽查各种护理记录要求大家做到表格规范各项记录按程序和标准认真填写做到记录原则分明责任到人。以上整改措
施请护理部予以指导和监督。
篇二：护士漏用药的整改措施
二处理程序立即停止输血更换输液器改输生理盐水报告医生护士长遵医嘱给药吸氧等安慰病人密切观察病情并做好记录保留输血器和血袋怀疑严重反应时抽取病人血样和余血送检填写输血反应文言文阅读中的一个重要考点也是难点它考查学生在理解基础上的分析能力近年来在高考文言文阅读试题中每年都出现卡报告相关职能科室家属有异议时按规定共同封存标本输血器送检输血反应处理预案识别输血反应输血时应遵循先慢后快的原则15分钟要慢并严密观察病情变化若无不良反应再根据需要调整速度
药液外渗的整改措施
篇一：护理不良事件整改措施篇一：护理不良事件成因分析及改进制度护理不良事件成因分析及改进制度一、护理不良事件主要成因分析1．查对制度不严：因不认真执行各种查对制度，而在
实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在用药查对不严，只喊床号，不喊姓名，致使给患者输错液体或发错口服药。只看药品包装，不看药名，查药名看字头不看字尾，对药品剂量查对不严，对用法查对不严，对浓度查对不严等。
2．不严格执行医嘱：表现在盲目的执行错误的医嘱，违反口头医嘱的规定，错抄漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响。对医嘱执行的时间不严格，包括未服药到口或给药时间拖后或提前2小时，错服、漏服、多服药，甚至擅自用药。有的漏做药物过敏试验或做过敏试验后，未及时观察结果，又重做者，抢救时执行医嘱不及时等。
3．药品管理混乱：表现在几种药品混放，毒麻药与一般药品混放，注射药与口服药混放，内用药与外用药混放，药品瓶签与内装药品不符，药品过期，需冷藏药品未放冰箱保存等管理失误引起护理不良事件发生。
4．不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程：不严格执行护理分级制度，表现在不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位，卧床病人翻身不及时造成褥疮；违反手术安全查对制度，造成器械、纱布遗忘在手术切口中；违反护理操作规程，如护士让家属给病人鼻饲造成窒息；输液时忘松止血带造成挤压综合症；静脉注射药液外渗引起局部组织坏死；各种检查、手术因漏做皮肤准备或备皮划伤多处而影响手术及检查者；洗胃操作不当造成胃穿孔；给病人热敷造成烫伤或冷敷造成冻伤等。
5.护士不严于职守，责任心不强，年轻护士缺乏护理经验表现在值夜班睡觉，离岗，不及时巡视病房，对病人不负责，工作时思想不集中，而造成严重后果；另外，护士由于年轻经验不足，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断和反应，出现一些不应发生的错误。
6.护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生:由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。
二、护理不良事件的改进措施1．严格执行护理三查七对制度。
2．严格执行护理分级制度，密切观察病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，躁动病人应用安全约束带防止坠床，精神异常和有自杀倾向病人应密切观察动态，防止因护理人员疏忽大意而发生以外。
3．加强各种药品管理，注射药与口服药，内用药与外用药分开放置，药品瓶签与内装药品相符，药品定时检查，使用时做好时间标记，远期先用，及时调整确保无过期，毒剧麻药专柜上锁，专用账册，严格交接班，做到帐物相符。
4．定时检查各种急救药品、物品，急救设备，严格交接，保证功能良好齐全，使抢救顺利进行。5．各项护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，防止烫伤、冻伤和褥疮的发生，降低护理风险。
6．严格执行消毒隔离制度，防止因护理操作造成医源性感染。
7．定期检查科室的用电、用氧情况，做好防火、防盗宣传，保证病人安全。
8．严格执行护理不良事件报告制度，护士在工作中出现不良事件，应立即通知医生和护士长，并逐级上报，讨论后制定整改措施，防止类似事件再次发生。
9．提高护士综合素质，包括医德、专业、技术、身体和心理等各方面素质，是做好护理工作
的保证。
10．学习相关护理法规，了解护理工作中潜在的法律问题如自我护理的指导失误、疏忽大意、侵权行为、渎职护理文件等。了解病人和自己的权利，有据可依，有法可循。
11．护理人员积极调整心态，合理安排作息时间，减轻紧张和焦虑，提高承受各种压力的能力，以积极乐观的心态做好护理工作。篇二：20XX年上半年护理不良事件可持续改进20XX年上半年护理不良事件可持续改进
一、项目小组成员：组长：张小梅副组长：马涛组员：朱育明、李春玲、杨跃敏、张莉、边绍明、任霞、曾娅、张淳、王德敏等。二、问题程述：20XX年上半年（1-6月）共发生护理不良事件20例，其中职业暴露5例占25%，漏用药3例占15%，跌倒/坠床3例占15%，用错药3例占15%，医嘱执行错误2例占10%，管道滑脱1例占5%，输血反应1例占5%，输液反应1例占5%，其他1例占5%。二、原因分析：项目组成员从各个方面去寻找导致护理不良事件发生的可能原因。确定主要原因：1．核心制度执行不严，尤其是查对制度和交接班制度。
2．未严格执行护理规章制度和护理技术操作规程。3．护士不严于职守，责任心不强，年轻护士缺乏护理经验对病情变化不能及时判断和反应。.4、护理人员未严格执行护理核心制度、未严格执行输血“三查八对”。5、护理人员巡视病房不及时，发现问题未及时处理。三、改进措施：1、加强护理核心制度学习，严格执行各项核心制度。2、科室加强专科健康指导，对置管病人要详细讲解置管的重要性及注意事项，教会或协助病员带管翻身，防止导管滑脱。3、做好高危病员跌倒/坠床的评估，评分>45分或高龄病员应采取相应的预防措施，密切观察病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，躁动病人应用安全约束带防止坠床。4、科室加强职业暴露防护措施的学习，增强护士的自我防护意识。5、科室做好高危药品管理工作，要求每位护士严格掌握高危药品的使用原则。6、培养护士的沟通技巧，护患之间、医护之间建立有效地沟通。7、加强优质护理、使各项护理措施实施到位，健康教
育达到预期效果，防止不良事件发生，降低护理风险。8、提高护士综合素质，培养护士对病情分析判断能力，
加强责任心，加强业务学习，培养爱岗敬业的工作作风。9、严格执行护理不良事件报告制度，护士在工作中出
现不良事件，应立即通知医生和护士长，并逐级上报，讨论后制定整改措施，防止类似事件再次发生。
10、科室引起高度重视，组织学习护理安全相关知识，强化护理风险管理，分析关键点。加强簿弱环节的管理，加强检查力度，加强督导，特别是对重点环节、重点人员、重点时段加强督导。篇三：20XX年度护理不良事件成因分析报告
20XX年度护理不良事件成因分析报告20XX年度全院所有护理单元上报不良事件共39件，现对全院上报的护理不良事件进行汇总分析，提出相应的改进措施，并进行跟踪反馈。具体情况报告如下：一、20XX年度护理不良事件分类汇总情况图表120XX年度护理不良事件分类情况图表220XX年度护理不良事件分类占比情况从图表1-2可以看出：20XX年度各部门上报的共39例护理不良事件中，前四位是用药错误、业务技能低下、针刺伤、非计划拔管、另有3起跌倒坠床事故发生。根据统计本年度的护理不良事件较上年度下降了53.1%。（20XX年
度共上报不良事件83起，20XX年度为39起）图表320XX年度护理不良事件环比情况从图表3可以看出：20XX年度护理不良事件与20XX年环比有较大幅度下降，尤其在用药错误、检查延误、非计划拔管、业务技能水平低下几方面下降幅度最大。
二、20XX年度护理不良事件发生时间特点图表420XX年度护理不良事件发生日期特点图表520XX年度24小时内护理不良事件发生例数情况从图表4-5可以看出：本年度护理不良事件发生的时间特点，一周之内以周四和周五为不良事件发生的高峰日，分别为27.%和17%；而在24小时内，发生不良事件的高峰为：8：00～10：00，共发生21件不良事件为高发段，占全年24小时不良事件发生的百分比为53.8%。根据原始上报资料进行统计分析，用药错误针刺伤多发生在治疗比较集中的上午8：00～10：00时，下午14：00～16：00时。三、20XX年度护理不良事件发生的人员工作年限特点图表620XX年度护理不良事件发生人员工作年限分布情况图表720XX年度护理不良事件发生人员能级分布情况从图表6～7可以看出：20XX年度发生不良事件的护理人员分布情况特点：发生不良事件的人员主要以工作1-2年
内的护士为主，总占比为53.8%，工作3-5及工作6-10年内发生的比例比较接近。发生护理不良事件的能级分布，以n1级护士为主，n1级护士发生不良事件的比例占43%，n2及n0护士也是不良事件的高发人群。其中低年资护士主要是发生用药错误、针刺伤、业务技能水平低下导致的差错事故。
四、20XX年度主要护理不良事件原因分析及整改措施（一）用药错误主要原因分析及整改措施7例用药错误中，集中发生在治疗护理高峰时段，上午8：00～10：00时之间。图表720XX年度用药错误主要原因分析主要整改措施：从以上2图可以看出：本年度用药错误的主要原因，查对不严格，未按要求真正做到“三查七对”或查对方法不正确，医嘱处理流程不规范，应该请第二人核对的时候未进行核对，部分低年资护士对新药知识不了解，导致药物加错，服药方式错误。其中查对不严格和医嘱处理流程不规范属于引起用药错误发生的a类因素，是引起本年度用药错误的主要原因，作为重点改进内容。20XX年12月12日11时10分我院肿瘤外科发生一起严重用药错误事件，一位n0级护士给一位术后23天即将出院的直肠癌患者病人发放高锰酸钾片剂过程中并未告知其用药方法（该药虽包装成片剂，但实为外用坐浴用药，且包装盒上有红色“外用”字样），导致病人把此外用药口服了，所幸发现及时，经积
极洗胃、导泻急救处理，病人未发生严重不良反应。改进措施：
1、合理排班，加强治疗高峰时段的人力配备及护士长现场管理和控制，护士长切实做好五查房，并关注重点时段的工作质量。
2、严格医嘱执行制度，有疑问的医嘱必须问清后方可执行，不得执行有疑问的医嘱。3、加强查对制度落实，严格执行“三查七对”，规范医嘱执行流程。篇二：静脉输液时药物外渗的应急预案与处理程序
静脉输液时药物外渗的应急预案与处理程序（一）、应急预案1、静脉输液时应加强巡视，密切观察，发现药物外渗时应立即停止液体输入。2、及时报告值班医生及护士长。3、了解外渗药物的种类、名称、性质，是否为强碱性药物、高渗液体、血管活性药物（去甲肾上腺素、阿拉明、多巴胺、垂体后叶素等）、阳离子药物（钙剂）、化疗药物等。4、评估发生药物外渗的部位（是否关节处）、局部皮下组织的厚度、面积、外渗药物的量、皮肤颜色、温度、疼痛的性质和程度（胀痛、刺痛、烧灼痛）。5、根据外渗药物的性质、种类、刺激强度，给予以下适当的处理措施并记录过程（如果是化疗药物外渗则按照化疗药物外渗处理程序进行）。、局部湿热敷，注意观察皮
肤颜色，防止烫伤。、血管收缩药外渗：使用0.5%的654-2局部湿敷；酚妥拉明10mg+生理盐水10ml-15ml局部环封以扩张血管，改善局部血液循环，减轻局部缺血缺氧。（3）、阳离子药物（如钙剂、氯化钾）外渗：0.2%利多卡因10-15ml+透明质酸酶20XXu局部封闭以促进药物扩散、稀释、吸收。（4）、强碱性药物外渗（如碳酸氢钠）：局部湿热敷；维生素C或利多卡因10ml-15ml+地塞米松5mg-10mg局部环封。（5）、高渗性药物（如脂肪乳剂、甘露醇、50%葡萄糖等）外渗：湿热敷或利多卡因10ml-15ml+
地塞米松5mg-10mg局部环封；50%硫酸镁溶液+地塞米松5-10mg局部湿敷至少24h。
6、轻度外渗（面积≤5cm2）：局部环封1-2次（两次间隔6-8h）；重度外渗（面积≥5cm2，甚至超过关节）第一天局部环封2-3次，第二天1-2次，以后酌情处理。
7、抬高患肢，促进局部血液循环，减轻局部水肿；禁止在外渗侧肢体肿胀未完全消退前继续进行输液治疗。
8、密切观察外渗部位皮肤的颜色、温度、疼痛的性质，如果局部组织发生溃疡、坏死，应给予外科清创、换药等处理。9、安慰病人，作好心理疏导。
（二）、处理程序发现药物外渗→立即停止药物输注→报告医生、护士长→了解药物种类、性质→评估外渗部位、面积、药液量→局部皮下封闭→湿热敷→抬高患肢→记录处
理过程→观察局部皮肤颜色、温度→破溃、感染时应换药处理→加强心理疏导输液反应的应急预案及处理程序
（一）、应急预案1、输液治疗时应加强巡视，如发生输液反应（寒战、高热等）应立即停止该药物输入，保留静脉通路，更换液体和输液器。2、报告医生和护士长，遵医嘱给予抗过敏药物、吸氧、保暖等处理措施。3、情况严重者就地抢救，必要时按病情情况进行心肺复苏、人工呼吸、气管插管。4、监测并记录病人生命体征、一般情况和抢救过程。5、高热时按高热护理常规。6、遵医嘱抽血做血液培养及药物敏感试验。7、保留输液器和剩余药液，必要时送检查或细菌培养。8、病人家属有异议时，立即按有关程序对剩余药物及输液器具共同进行封存、送检。9、填写药物不良反应事件报告表，及时报告医院感染科、药剂科、消毒供应中心（供应室）、护理部。（二）、处理程序立即停止输液→更换液体和输液器→报告医生、护士长→遵医嘱给药、吸氧→就地抢救→检测生命体征→记录抢救过程→保留输液器和药液→按规定封存标本→送检→填写药物不良反应事件报告表→同时报告
相关职能科室输血反应的应急预案及处理程序（一）、应急预案1、严格执行输血查对制度（需两人仔细查对并签名），
保证血液质量。2、发生输血反应（如皮疹、高热、寒战及生命体征变
化）应立即停止输血，更换输血器，改输生理盐水。3、立即报告值班医生、护士长和科主任。4、若为一般性过敏反应，遵医嘱给予抗过敏药物（如
异丙嗪、地塞米松）、吸氧等治疗措施。5、监测生命体征，严密观察病情变化，及时做好各种
记录。6、并发高热时按高热护理常规。7、应保留血袋，及输血器，怀疑溶血等严重反应时，
应抽取病人血样和余血一起送输血科。8、填写输血反应报告卡，上报输血科、护理部等有关
科室。9、安慰病人，消除紧张情绪；病人或家属有异议时，
应立即按有关程序对剩余血液、输血器进行封存、及时送检。（二）、处理程序立即停止输血→更换输液器→改输
生理盐水→报告医生、护士长→遵医嘱给药、吸氧等→安慰病人→密切观察病情并做好记录→保留输血器和血袋→怀疑严重反应时→抽取病人血样和余血送检→填写输血反应
卡→报告相关职能科室→家属有异议时→按规定共同封存标本、输血器→送检输血反应处理预案
1、识别输血反应输血时应遵循先慢后快的原则输血的前15分钟要慢并严密观察病情变化若无不良反应
再根据需要调整速度。一旦出现异常情况应立即报告医师处理。
2、发生输血反应时2.1若为一般性过敏反应者可减慢输血速度或停止输血经对症处理后情况好转者可根据医嘱继续输注意严密观察。2.2对怀疑溶血等严重输血反应时立即停止输血更换输血皮管改输生理盐水。2.3立即报告医师和输血科进行积极抢救治疗的同时进行必要的核对、检查封存血袋及输血器并抽取患者血样一同送输血科检验。2.4及时如实记录患者生命体征、一般情况和抢救过程。并跟踪患者病情变化和各项检验结果。2.5填写输血不良反应反馈单上报输血科。反应严重者需上报医院不良反应事件。2.6做好患者及家属解释安慰工作如患者、家属有异议时立即按有关程序对输血器具进行封存必要时送检。2.7科室护士长应对输液反应进行分析共同查找原
因落实改进措施。3、输血反应防范3.1严格双人床边核对,将血液轻轻混匀后严禁加
热与剧烈震荡严格按照无菌操作技术将血制品用标准输血器输给患者。
3.2输血通道应为独立通道不得同时加入任何药物一同输注。多袋输注者中间用生理盐水冲净输血器后再输注另外一袋血液。篇三：药物外渗详细处理方式
药物外渗详细处理方式—、药物外渗的概念药物外渗时指由于输液管理疏忽造成腐蚀性（非腐蚀性）的或刺激性药物（或溶液）进入了周围组织，而不是进入正常的血管通路。二、药物外渗的分类0度：无任何临床症状Ⅰ度：皮肤苍白，水肿小于2.5cm，皮肤触冷伴或不伴疼痛Ⅱ度：含第一阶段，水肿在2.5-15cmⅢ度：含第二阶段，水肿大于15cm，轻度-中度疼痛，可能伴麻木感，任何刺激性或血制品的外渗均可导致。Ⅳ度：含第三阶段，皮肤紧绷，渗漏，变色，瘀斑，或
肿胀，较深的凹陷性水肿，循环受损，中度-重度疼痛；任何腐蚀性药物的外渗均可导致
三、药物出现外渗的原因1．药物因素与药液的酸碱度、渗透压梯度有关。长期输入高渗性溶液，碱性对血管有刺激性的液体如甘露醇，碳酸氢钠，葡萄糖酸钙等。2．物理因素与环境温度、输液量、液体温度、速度、时间、压力及输液器针头的选择有关。3．机械因素与穿刺技术不熟练，体位不当，输液速度过快，时间过长，各种穿刺的损伤是导致血管外漏的直接原因。4．血管因素与输液局部血管的舒缩状态、静脉管壁是否发生痉挛，通透性是否增加有关。四、药液渗漏的防护11．正确选择穿刺静脉由于高渗性、刺激性强的药物，宜选择粗大静脉，由远心端向近心端选择穿刺，穿刺时避免同一部位、长时间、多次穿刺。2．减少对血管壁的损伤3．提高一次性穿刺成功率可使用血管扩张剂，如:硝酸甘油贴。血管扩张剂具有增强局部血流，并中和药物酸性作用。
4．使用静脉留置针留置针对血管刺激性小，易固定，减少了穿刺的次数，同时减少了对病人浅表静脉的破坏。
5．熟悉药液的性质选择合适的给药方式，适当调节室温及穿刺部位的保暖，提高注射液的温度。
6.严格执行无菌操作技术加强工作责任心，经常巡视病人，尤其对意识障碍、感觉丧失、循环不良的病人更需要经常观察，不能只看有无回血来判断，一旦发生渗漏，立即更换输液部位并积极采取治疗措施。
五、出现药物外渗的处理方法1、一般肿胀：输入的一般性药物维生素类给以热敷即可，常用热水袋、湿热敷、温度在50℃左右，10-15分钟观察皮肤情况。可给予25％一50％硫酸镁或75％一95％酒精热湿敷，硫酸镁效果比较好但冷结晶。局部组织出现大片红肿，沿血管出现条索状的红线，局部肿痛。抬高患肢增加热敷擦药的次数。2、输入特殊药物时，化疗药物、升压药、高渗性药物等不管是否出现红肿炎症反应应立即采取封闭治疗。3、根据药物性质的不同选择不同的处理方法4、局部封闭25、血管收缩药：如多巴胺、去甲肾上腺素、垂体后叶素等，立即用654—2药物热敷或一般热敷；0．9％生理盐
水5ml+酚妥拉明5mg局部封闭。6、钙剂:热敷；1％普鲁卡因2ml+生理盐水2ml-5m1或
1％普鲁卡因2ml+地塞米松5mg+生理盐水2ml-5ml局部封闭。
7、高渗溶液、强酸、强碱药物：如50％葡萄糖、甘露醇、碳酸氢钠等，立即停止给药，给予冷敷；1％普鲁卡因2ml+生理盐水2ml-5ml或1％普鲁卡因2ml+地塞米松5mg+生理盐水2ml-5ml局部封闭。
8、红霉素、安定：冷敷9、化疗药物：一般处理：立即停止给药，保留静脉通路。立即用0．9％生理盐水10—20m1快速沿原静脉滴入，以稀释局部药液浓度。拔针并按压针眼2—5分钟。冰袋冷敷15—30分钟，3天内每天4次，并抬高患肢，以便收缩血管、减少药物吸收、缓解疼痛。一般局部封闭：用1％普鲁卡因2ml十生理盐水2m卜5m1。10、出现坏死，可选用超短波治疗，严重的植皮。发生任何不良反应，都应采取积极的补救措施，临床常见特殊药物外渗的处理方法甘露醇药液渗漏的护理甘露醇一旦发生渗漏后，应立即更换输液部位，并针对损伤的程度选择不同的治疗方法。1热敷促进外渗于组织的药液消散吸收。20%甘露醇渗
漏引起的组织损伤可采用654-2湿敷，配合酚妥拉明局封效果好，也可采用50%硫酸镁湿敷。3
2封闭疗法封闭注射可阻止药物与组织细胞相结合。常用0.25%普鲁卡因或生理盐水局部封闭。
3中西药制剂4照射疗法
4
篇三：护士漏用药的整改措施
漏执行医嘱的整改措施
篇一：护理不良事件整改措施篇一：护理不良事件成因分析及改进制度护理不良事件成因分析及改进制度一、护理不良事件主要成因分析1．查对制度不严：因不认真执行各种查对制度，而在
实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在用药查对不严，只喊床号，不喊姓名，致使给患者输错液体或发错口服药。只看药品包装，不看药名，查药名看字头不看字尾，对药品剂量查对不严，对用法查对不严，对浓度查对不严等。
2．不严格执行医嘱：表现在盲目的执行错误的医嘱，违反口头医嘱的规定，错抄漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响。对医嘱执行的时间不严格，包括未服药到口或给药时间拖后或提前2小时，错服、漏服、多服药，甚至擅自用药。有的漏做药物过敏试验或做过敏试验后，未及时观察结果，又重做者，抢救时执行医嘱不及时等。
3．药品管理混乱：表现在几种药品混放，毒麻药与一般药品混放，注射药与口服药混放，内用药与外用药混放，药品瓶签与内装药品不符，药品过期，需冷藏药品未放冰箱保存等管理失误引起护理不良事件发生。
4．不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程：不严格执行护理分级制度，表现在不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位，卧床病人翻身不及时造成褥疮；违反手术安全查对制度，造成器械、纱布遗忘在手术切口中；违反护理操作规程，如护士让家属给病人鼻饲造成窒息；输液时忘松止血带造成挤压综合症；静脉注射药液外渗引起局部组织坏死；各种检查、手术因漏做皮肤准备或备皮划伤多处而影响手术及检查者；洗胃操作不当造成胃穿孔；给病人热敷造成烫伤或冷敷造成冻伤等。
5.护士不严于职守，责任心不强，年轻护士缺乏护理经验表现在值夜班睡觉，离岗，不及时巡视病房，对病人不负责，工作时思想不集中，而造成严重后果；另外，护士由于年轻经验不足，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断和反应，出现一些不应发生的错误。
6.护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生:由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。
二、护理不良事件的改进措施1．严格执行护理三查七对制度。
2．严格执行护理分级制度，密切观察病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，躁动病人应用安全约束带防止坠床，精神异常和有自杀倾向病人应密切观察动态，防止因护理人员疏忽大意而发生以外。
3．加强各种药品管理，注射药与口服药，内用药与外用药分开放置，药品瓶签与内装药品相符，药品定时检查，使用时做好时间标记，远期先用，及时调整确保无过期，毒剧麻药专柜上锁，专用账册，严格交接班，做到帐物相符。
4．定时检查各种急救药品、物品，急救设备，严格交接，保证功能良好齐全，使抢救顺利进行。5．各项护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，防止烫伤、冻伤和褥疮的发生，降低护理风险。
6．严格执行消毒隔离制度，防止因护理操作造成医源性感染。
7．定期检查科室的用电、用氧情况，做好防火、防盗宣传，保证病人安全。
8．严格执行护理不良事件报告制度，护士在工作中出现不良事件，应立即通知医生和护士长，并逐级上报，讨论后制定整改措施，防止类似事件再次发生。
9．提高护士综合素质，包括医德、专业、技术、身体和心理等各方面素质，是做好护理工作
的保证。
10．学习相关护理法规，了解护理工作中潜在的法律问题如自我护理的指导失误、疏忽大意、侵权行为、渎职护理文件等。了解病人和自己的权利，有据可依，有法可循。
11．护理人员积极调整心态，合理安排作息时间，减轻紧张和焦虑，提高承受各种压力的能力，以积极乐观的心态做好护理工作。篇二：20XX年上半年护理不良事件可持续改进20XX年上半年护理不良事件可持续改进
一、项目小组成员：组长：张小梅副组长：马涛组员：朱育明、李春玲、杨跃敏、张莉、边绍明、任霞、曾娅、张淳、王德敏等。二、问题程述：20XX年上半年（1-6月）共发生护理不良事件20例，其中职业暴露5例占25%，漏用药3例占15%，跌倒/坠床3例占15%，用错药3例占15%，医嘱执行错误2例占10%，管道滑脱1例占5%，输血反应1例占5%，输液反应1例占5%，其他1例占5%。二、原因分析：项目组成员从各个方面去寻找导致护理不良事件发生的可能原因。确定主要原因：1．核心制度执行不严，尤其是查对制度和交接班制度。
2．未严格执行护理规章制度和护理技术操作规程。3．护士不严于职守，责任心不强，年轻护士缺乏护理经验对病情变化不能及时判断和反应。.4、护理人员未严格执行护理核心制度、未严格执行输血“三查八对”。5、护理人员巡视病房不及时，发现问题未及时处理。三、改进措施：1、加强护理核心制度学习，严格执行各项核心制度。2、科室加强专科健康指导，对置管病人要详细讲解置管的重要性及注意事项，教会或协助病员带管翻身，防止导管滑脱。3、做好高危病员跌倒/坠床的评估，评分>45分或高龄病员应采取相应的预防措施，密切观察病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，躁动病人应用安全约束带防止坠床。4、科室加强职业暴露防护措施的学习，增强护士的自我防护意识。5、科室做好高危药品管理工作，要求每位护士严格掌握高危药品的使用原则。6、培养护士的沟通技巧，护患之间、医护之间建立有效地沟通。7、加强优质护理、使各项护理措施实施到位，健康教
育达到预期效果，防止不良事件发生，降低护理风险。8、提高护士综合素质，培养护士对病情分析判断能力，
加强责任心，加强业务学习，培养爱岗敬业的工作作风。9、严格执行护理不良事件报告制度，护士在工作中出
现不良事件，应立即通知医生和护士长，并逐级上报，讨论后制定整改措施，防止类似事件再次发生。
篇四：护士漏用药的整改措施
2严格执行护理分级制度密切观察病情变化对老幼昏人按需要加防护栏躁动病人应用安全约束带防止坠床精神异常和有自杀倾向病人应密切观察动态防止因护理人员疏忽大意而发生以3加强各种药品管理注射药与口服药内用药与外用药分开置药品瓶签与内装药品相符药品定时检查使用时做好时间标记远期先用及时调整确保无过期毒剧麻药专柜上锁专用账册严格交接班做到帐物相符
不良事件成因分析及改进制度
一、不良事件主要成因分析1．查对制度不严：因不认真执行各种查对制度，而在实际工作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在用药查对不严，只喊床号，不喊姓名，致使给患者输错液体或发错口服药。只看药品包装，不看药名，查药名看字头不看字尾，对药品剂量查对不严，对用法查对不严，对浓度查对不严等。2．不严格执行医嘱：表现在盲目的执行错误的医嘱，违反口头医嘱的规定，错抄漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响。对医嘱执行的时间不严格，包括未服药到口或给药时间拖后或提前2小时，错服、漏服、多服药，甚至擅自用药。有的漏做药物过敏试验或做过敏试验后，未及时观察结果，又重做者，抢救时执行医嘱不及时等。3．药品管理混乱：表现在几种药品混放，毒麻药与一般药品混放，注射药与口服药混放，内用药与外用药混放，药品瓶签与内装药品不符，药品过期，需冷藏药品未放冰箱保存等管理失误引起护理不良事件发生。4．不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程：不严格执行护理分级制度，表现在不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位，卧床病人翻身不及时造成褥疮；违反手术安全查对制度，造成器械、纱布遗忘在手术切口中；违反护理操作规程，如护士让家属给病人鼻饲造成窒息；输液时忘松止血带造成挤压综合症；静脉注射药液外渗引起局部组织坏死；各种检查、手术因漏做皮肤准备或备皮划伤多处而影响手术及检查者；洗胃操作不当造成胃穿孔；给病人热敷造成烫伤或冷敷造成冻伤等。5.护士不严于职守，责任心不强，年轻护士缺乏护理经验表现在值夜班睡觉，离岗，不及时巡视病房，对病人不负责，工作时思想不集中，而造成严重后果；另外，护士由于年轻经验不足，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断和反应，出现一些不应发生的错误。6.护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生:由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护
士的消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。二、护理不良事件的改进措施1．严格执行护理三查七对制度。2．严格执行护理分级制度，密切观察病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，躁动病人应用安全约束带防止坠床，精神异常和有自杀倾向病人应密切观察动态，防止因护理人员疏忽大意而发生以外。3．加强各种药品管理，注射药与口服药，内用药与外用药分开放置，药品瓶签与内装药品相符，药品定时检查，使用时做好时间标记，远期先用，及时调整确保无过期，毒剧麻药专柜上锁，专用账册，严格交接班，做到帐物相符。4．定时检查各种急救药品、物品，急救设备，严格交接，保证功能良好齐全，使抢救顺利进行。5．各项护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，防止烫伤、冻伤和褥疮的发生，降低护理风险。6．严格执行消毒隔离制度，防止因护理操作造成医源性感染。7．定期检查科室的用电、用氧情况，做好防火、防盗宣传，保证病人安全。8．严格执行护理不良事件报告制度，护士在工作中出现不良事件，应立即通知医生和护士长，并逐级上报，讨论后制定整改措施，防止类似事件再次发生。9．提高护士综合素质，包括医德、专业、技术、身体和心理等各方面素质，是做好护理工作的保证。10．学习相关护理法规，了解护理工作中潜在的法律问题如自我护理的指导失误、疏忽大意、侵权行为、渎职护理文件等。了解病人和自己的权利，有据可依，有法可循。11．护理人员积极调整心态，合理安排作息时间，减轻紧张和焦虑，提高承受各种压力的能力，以积极乐观的心态做好护理工作。篇二：2015年上半年护理不良事件可持续改进一、项目小组成员：组长：副组长：组员:二、问题程述：
2015年上半年（1-6月）共发生护理不良事件20例，其中职业暴露5例占25%，漏用药3例占15%，跌倒/坠床3例占15%，用错药3例占15%，医嘱执行错误2例占10%，管道滑脱1例占5%，输血反应1例占5%，输液反应1例占5%，其他1例占5%。二、原因分析：项目组成员从各个方面去寻找导致护理不良事件发生的可能原因。确定主要原因：1．核心制度执行不严，尤其是查对制度和交接班制度。2．未严格执行护理规章制度和护理技术操作规程。3．护士不严于职守，责任心不强，年轻护士缺乏护理经验对病情变化不能及时判断和反应。.4、护理人员未严格执行护理核心制度、未严格执行输血“三查八对”。5、护理人员巡视病房不及时，发现问题未及时处理。
三、改进措施：1、加强护理核心制度学习，严格执行各项核心制度。2、科室加强专科健康指导，对置管病人要详细讲解置管的重要性及注意事项，教会或协助病员带管翻身，防止导管滑脱。3、做好高危病员跌倒/坠床的评估，评分>45分或高龄病员应采取相应的预防措施，密切观察病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，躁动病人应用安全约束带防止坠床。4、科室加强职业暴露防护措施的学习，增强护士的自我防护意识。5、科室做好高危药品管理工作，要求每位护士严格掌握高危药品的使用原则。6、培养护士的沟通技巧，护患之间、医护之间建立有效地沟通。7、加强优质护理、使各项护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，防止不良事件发生，降低护理风险。8、提高护士综合素质，培养护士对病情分析判断能力，加强责任心，加强业务学习，培养爱岗敬业的工作作风。9、严格执行护理不良事件报告制度，护士在工作中出现不良事件，应立即通知医生和护士长，并逐级上报，讨论后制定整改措施，防止类似事件再次发生。
10、科室引起高度重视，组织学习护理安全相关知识，强化护理风险管理，分析关键点。加强簿弱环节的管理，加强检查力度，加强督导，特别是对重点环节、重点人员、重点时段加强督导。篇三：2016年度护理不良事件成因分析报告2016年度全院所有护理单元上报不良事件共39件，现对全院上报的护理不良事件进行汇总分析，提出相应的改进措施，并进行跟踪反馈。具体情况报告如下：一、2016年度护理不良事件分类汇总情况图表12016年度护理不良事件分类情况图表22014年度护理不良事件分类占比情况从图表1-2可以看出：2016年度各部门上报的共39例护理不良事件中，前四位是用药错误、业务技能低下、针刺伤、非计划拔管、另有3起跌倒坠床事故发生。根据统计本年度的护理不良事件较上年度下降了53.1%。（2015年度共上报不良事件83起，2016年度为39起）图表32016年度护理不良事件环比情况从图表3可以看出：2016年度护理不良事件与2015年环比有较大幅度下降，尤其在用药错误、检查延误、非计划拔管、业务技能水平低下几方面下降幅度最大。二、2016年度护理不良事件发生时间特点图表42016年度护理不良事件发生日期特点图表52016年度24小时内护理不良事件发生例数情况从图表4-5可以看出：本年度护理不良事件发生的时间特点，一周之内以周四和周五为不良事件发生的高峰日，分别为27.%和17%；而在24小时内，发生不良事件的高峰为：8：00～10：00，共发生21件不良事件为高发段，占全年24小时不良事件发生的百分比为53.8%。根据原始上报资料进行统计分析，用药错误针刺伤多发生在治疗比较集中的上午8：00～10：00时，下午14：00～16：00时。三、2016年度护理不良事件发生的人员工作年限特点图表62016年度护理不良事件发生人员工作年限分布情况图表72016年度护理不良事件发生人员能级分布情况从图表6～7可以看出：2016年度发生不良事件的护理人员分布情况特点：发生不良事件的人员主要以工作1-2年内的护士为主，总占比为53.8%，工作3-5及工作6-10年内发生的比例比较接近。发生护理不良事件的能级分布，以n1级护士为主，n1级护士发生不良事件的
比例占43%，n2及n0护士也是不良事件的高发人群。其中低年资护士主要是发生用药错误、针刺伤、业务技能水平低下导致的差错事故。四、2016年度主要护理不良事件原因分析及整改措施（一）用药错误主要原因分析及整改措施7例用药错误中，集中发生在治疗护理高峰时段，上午8：00～10：00时之间。图表72014年度用药错误主要原因分析主要整改措施：从以上2图可以看出：本年度用药错误的主要原因，查对不严格，未按要求真正做到“三查七对”或查对方法不正确，医嘱处理流程不规范，应该请第二人核对的时候未进行核对，部分低年资护士对新药知识不了解，导致药物加错，服药方式错误。其中查对不严格和医嘱处理流程不规范属于引起用药错误发生的a类因素，是引起本年度用药错误的主要原因，作为重点改进内容。2016年12月12日11时10分我院肿瘤外科发生一起严重用药错误事件，一位n0级护士给一位术后23天即将出院的直肠癌患者病人发放高锰酸钾片剂过程中并未告知其用药方法（该药虽包装成片剂，但实为外用坐浴用药，且包装盒上有红色“外用”字样），导致病人把此外用药口服了，所幸发现及时，经积极洗胃、导泻急救处理，病人未发生严重不良反应。改进措施：1、合理排班，加强治疗高峰时段的人力配备及护士长现场管理和控制，护士长切实做好五查房，并关注重点时段的工作质量。2、严格医嘱执行制度，有疑问的医嘱必须问清后方可执行，不得执行有疑问的医嘱。。3、加强查对制度落实，严格执行“三查七对”，规范医嘱执行流程。
篇五：护士漏用药的整改措施
漏执行医嘱整改措施
漏执行医嘱的整改措施篇一：护理不良事件整改措施篇一：护理不良事件成因分析及改进制度护理不良事件成因分析及改进制度一、护理不良事件主要成因分析1．查对制度不严：因不认真执行各种查对制度，而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在用药查对不严，只喊床号，不喊姓名，致使给患者输错液体或发错口服药。只看药品包装，不看药名，查药名看字头不看字尾，对药品剂量查对不严，对用法查对不严，对浓度查对不严等。2．不严格执行医嘱：表现在盲目的执行错误的医嘱，违反口头医嘱的规定，错抄漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响。对医嘱执行的时间不严格，包括未服药到口或给药时间拖后或提前2小时，错服、漏服、多服药，甚至擅自用药。有的漏做药物过敏试验或做过敏试验后，未及时观察结果，又重做者，抢救时执行医嘱不及时等。3．药品管理混乱：表现在几种药品混放，毒麻药与一般药品混放，注射药与口服药混放，内用药与外用药混放，药品瓶签与内装药品不符，药品过期，需冷藏药品未放冰箱保存等管理失
误引起护理不良事件发生。4．不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程：不严格
执行护理分级制度，表现在不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位，卧床病人翻身不及时造成褥疮；违反手术安全查对制度，造成器械、纱布遗忘在手术切口中；违反护理操作规程，如护士让家属给病人鼻饲造成窒息；输液时忘松止血带造成挤压综合症；静脉注射药液外渗引起局部组织坏死；各种检查、手术因漏做皮肤准备或备皮划伤多处而影响手术及检查者；洗胃操作不当造成胃穿孔；给病人热敷造成烫伤或冷敷造成冻伤等。
5.护士不严于职守，责任心不强，年轻护士缺乏护理经验表现在值夜班睡觉，离岗，不及时巡视病房，对病人不负责，工作时思想不集中，而造成严重后果；另外，护士由于年轻经验不足，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断和反应，出现一些不应发生的错误。
6.护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生:由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。
二、护理不良事件的改进措施1．严格执行护理三查七对制度。.资料2．严格执行护理分级制度，密切观察病情变化，对老、
幼、昏迷病人按需要加防护栏，躁动病人应用安全约束带防止坠床，精神异常和有自杀倾向病人应密切观察动态，防止因护理人员疏忽大意而发生以外。
3．加强各种药品管理，注射药与口服药，内用药与外用药分开放置，药品瓶签与内装药品相符，药品定时检查，使用时做好时间标记，远期先用，及时调整确保无过期，毒剧麻药专柜上锁，专用账册，严格交接班，做到帐物相符。
4．定时检查各种急救药品、物品，急救设备，严格交接，保证功能良好齐全，使抢救顺利进行。5．各项护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，防止烫伤、冻伤和褥疮的发生，降低护理风险。
6．严格执行消毒隔离制度，防止因护理操作造成医源性感染。
7．定期检查科室的用电、用氧情况，做好防火、防盗宣传，保证病人安全。
8．严格执行护理不良事件报告制度，护士在工作中出现不良事件，应立即通知医生和护士长，并逐级上报，讨论后制定整改措施，防止类似事件再次发生。
9．提高护士综合素质，包括医德、专业、技术、身体和心理等各方面素质，是做好护理工作
的保证。10．学习相关护理法规，了解护理工作中潜在的法律问题如
自我护理的指导失误、疏忽大意、侵权行为、渎职护理文件等。了解病人和自己的权利，有据可依，有法可循。
11．护理人员积极调整心态，合理安排作息时间，减轻紧张和焦虑，提高承受各种压力的能力，以积极乐观的心态做好护理工作。篇二：2022年上半年护理不良事件可持续改进2022年上半年护理不良事件可持续改进
一、项目小组成员：组长：张小梅副组长：马涛组员：朱育明、李春玲、杨跃敏、张莉、边绍明、任霞、曾娅、张淳、王德敏等。二、问题程述：2022年上半年（1-6月）共发生护理不良事件20例，其中职业暴露5例占25%，漏用药3例占15%，跌倒/坠床3例占15%，用错药3例占15%，医嘱执行错误2例占10%，管道滑脱1例占5%，输血反应1例占5%，输液反应1例占5%，其他1例占5%。二、原因分析：项目组成员从各个方面去寻找导致护理不良事件发生的可能原因。确定主要原因：1．核心制度执行不严，尤其是查对制度和交接班制度。.资料2．未严格执行护理规章制度和护理技术操作规程。3．护
士不严于职守，责任心不强，年轻护士缺乏护理经验对病情变化不能及时判断和反应.4、护理人员未严格执行护理核心制度、未严格执行输血“三
查八对”。5、护理人员巡视病房不及时，发现问题未及时处理。三、改进措施：1、加强护理核心制度学习，严格执行各项核心制度。2、科室加强专科健康指导，对置管病人要详细讲解置管的
重要性及注意事项，教会或协助病员带管翻身，防止导管滑脱。3、做好高危病员跌倒/坠床的评估，评分45分或高龄病员
应采取相应的预防措施，密切观察病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，躁动病人应用安全约束带防止坠床。
4、科室加强职业暴露防护措施的学习，增强护士的自我防护意识。
5、科室做好高危药品管理工作，要求每位护士严格掌握高危药品的使用原则。
6、培养护士的沟通技巧，护患之间、医护之间建立有效地沟通。
7、加强优质护理、使各项护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，防止不良事件发生，降低护理风险。8、提高护士综合素质，培养护士对病情分析判断能力，加
强责任心，加强业务学习，培养爱岗敬业的工作作风。9、严格执行护理不良事件报告制度，护士在工作中出现不
良事件，应立即通知医生和护士长，并逐级上报，讨论后制定整改措施，防止类似事件再次发生。
10、科室引起高度重视，组织学习护理安全相关知识，强化护理风险管理，分析关键点。加强簿弱环节的管理，加强检查力度，加强督导，特别是对重点环节、重点人员、重点时段加强督导。篇三：2022年度护理不良事件成因分析报告
2022年度护理不良事件成因分析报告2022年度全院所有护理单元上报不良事件共39件，现对全院上报的护理不良事件进行汇总分析，提出相应的改进措施，并进行跟踪反馈。具体情况报告如下：一、2022年度护理不良事件分类汇总情况图表12022年度护理不良事件分类情况图表22022年度护理不良事件分类占比情况从图表1-2可以看出：2022年度各部门上报的共39例护理不良事件中，前四位是用药错误、业务技能低下、针刺伤、非计划拔管、另有3起跌倒坠床事故发生。根据统计本年度的护理不良事件较上年度下降了53.1%。（2022年.度共上报不良事件83起，2022年度为39起）图表__年度
护理不良事件环比情况从图表3可以看出：2022年度护理不良事件与2022年环比有较大幅度下降，尤其在用药错误、检查延误、非计划拔管、业务技能水平低下几方面下降幅度最大。
二、2022年度护理不良事件发生时间特点图表42022年度护理不良事件发生日期特点图表52022年度24小时内护理不良事件发生例数情况从图表4-5可以看出：本年度护理不良事件发生的时间特点，一周之内以周四和周五为不良事件发生的高峰日，分别为27.%和17%；而在24小时内，发生不良事件的高峰为：8：00～10：00，共发生21件不良事件为高发段，占全年24小时不良事件发生的百分比为53.8%。根据原始上报资料进行统计分析，用药错误针刺伤多发生在治疗比较集中的上午8：00～10：00时，下午14：00～16：00时。三、2022年度护理不良事件发生的人员工作年限特点图表__年度护理不良事件发生人员工作年限分布情况图表__年度护理不良事件发生人员能级分布情况从图表6～7可以看出：2022年度发生不良事件的护理人员分布情况特点：发生不良事件的人员主要以工作1-2年资料内的护士为主，总占比为53.8%，工作3-5及工作6-10年内发生的比例比较接近。发生护理不良事件的能级分布，以n1级护士为主，n1级护士发生不良事件的比例占43%，n2及n0护士
也是不良事件的高发人群。其中低年资护士主要是发生用药错误、针刺伤、业务技能水平低下导致的差错事故。
四、2022年度主要护理不良事件原因分析及整改措施（一）用药错误主要原因分析及整改措施7例用药错误中，集中发生在治疗护理高峰时段，上午8：00～10：00时之间。图表72022年度用药错误主要原因分析主要整改措施：从以上2图可以看出：本年度用药错误的主要原因，查对不严格，未按要求真正做到“三查七对”或查对方法不正确，医嘱处理流程不规范，应该请第二人核对的时候未进行核对，部分低年资护士对新药知识不了解，导致药物加错，服药方式错误。其中查对不严格和医嘱处理流程不规范属于引起用药错误发生的a类因素，是引起本年度用药错误的主要原因，作为重点改进内容。2022年12月12日11时10分我院肿瘤外科发生一起严重用药错误事件，一位n0级护士给一位术后23天即将出院的直肠癌患者病人发放高锰酸钾片剂过程中并未告知其用药方法（该药虽包装成片剂，但实为外用坐浴用药，且包装盒上有红色“外用”字样），导致病人把此外用药口服了，所幸发现及时，经积.极洗胃、导泻急救处理，病人未发生严重不良反应。改进措施：1、合理排班，加强治疗高峰时段的人力配备及护士长现场
管理和控制，护士长切实做好五查房，并关注重点时段的工作质量。
2、严格医嘱执行制度，有疑问的医嘱必须问清后方可执行，不得执行有疑问的医嘱。
3、加强查对制度落实，严格执行“三查七对”，规范医嘱执行流程。
篇二：执行医嘱错误鱼骨图凉山州第二人民医院内一科医嘱查对质量管理与持续改进事件回顾：11月？日早上主班叫我给28床苏勇抽合血，抽完血送到血库配血。11点我去血库取血，和血库医生双人核对完，回来和高年资护士2人床旁双人核对后给病人输血。输完血我并未仔细的看，直接就在电脑上把临时医嘱执行了。发现问题：执行医嘱不仔细成立改进小组：组长：a组员：b、c、d、e现行的遗嘱执行流程：a资料↓b↓c↓执行医嘱错误鱼骨图原因分析
制定改进计划（Plan）1、执行医嘱不仔细2、改善医嘱执行错误对策分析3、设定改善目标实施计划（Do）1、加强“三基三严”培训，落实“三查八对”制度：以基础理论、基本技能培训为主要内容，通过专家授课、培训系统等手段，提高业务技能。2、由科教科与医务科组织培训，并进行考核：组织全院医生进行《护士条例》培训，并进行考核，对不合格者再次进行培训，直至合格，并要求科主任、护士长加强医嘱执行流程的管理。3、成立规范化操作管理小组，每周均组织人员对科室医务人员进行规范化操作考核。检查评估实施结果：计划的实施并持续改进：继续改善对策：（时间2022年_月_日__月_日，监测时间段）1、坚持医生、护士的在岗教育及继续教育和轮转制度，坚持“三基三严培训考核；2、跟进操作流程监管，加强监控；.资料3、不定时进行操作流程考核，规范考核奖惩制度。篇三：医嘱处理错误
医嘱处理错误（1）：问题应当采取哪些措施可以避免医嘱漏处理：
医嘱转抄错误（1），问题如何避免医嘱转抄错误：讨论：1、强化医嘱查对制度，严格执行3查7对，坚持2人核对。转抄医嘱后要再次核对。责任明确，分工有序。2、医生开出的医嘱按规定放置，避免乱放。3、护士长严格管理，执行医嘱大查对制度。强调工作纪律，工作时间集中精力，杜绝工作纪律松懈的现象发生，以防止责任差错的发生。4、结合科室的实际情况制定出切实可行的医嘱处理__执行__转抄流程。5,处理医嘱程序化，并严格执行。护理差错1、问题采取哪些措施可以避免医嘱忘记在治疗单上停止错误的发生出现青霉素过敏的主要处理措施有哪些讨论严格执行医嘱处理程序，认真执行医嘱查对制度，详细询问有无过敏史，在治疗室?病床前?病历等醒目处标识清楚，，并固定班次负责。青霉素过敏的主要处理措施：立即停止用药，改换输液器及输入生理盐水，迅速建立静脉通道，出现过敏性休克者立即给予肾上腺素1毫克肌注、皮下注射或者静脉注射，吸氧，
心跳呼吸聚停者立即给予心脏兴奋剂、呼吸兴奋剂静滴，并给予除颤、胸外按压、人工呼吸，及呼吸机的应用，必要时给予营养心肌及脑细胞药物，头部置冰块等保护脑细胞的措施。
护理差错2、问题你如何从这起输血错误中接受教训你认为怎样做可以避免此类输血错误的发生讨论输错血是十分严重的护理责任事故，后果是以危及患者的生命为代价的，因此，护士在输血操作中，要加强责任心，严格执行输血查对制度，认真核对输血单血型和条形码及输血袋上的血型和条形码是否一致，认真核对受血者的床号、姓名，做到准确无误，方可输入。核对时要二人复读核对。不良事件1、问题怎样交接班才能及时发现病人不在病房内发现病人走失后你应该怎样处理病人走失后的应急预案有哪些讨论：严格执行交接班制度，坚持床头交接班，认真核对在床患者的床号、姓名，巡视时确定患者确实在床，确认不在床患者的去向，发现患者走失后，首先确认患者离开病房的时间，然后立即通知值班医生协助，联系家人，尽快.寻找。通知医院总值班、医院保卫科协助寻找，确保患者安全。不良事件2、问题怎样早期发现患者猝死前的先兆突发猝死的应急措施有哪些
讨论认真执行护理病房巡视制度，按护理级别及时认真巡视患者，尽早发现病情变化，特别对容易发生猝死的患者要多巡视，告知家属相关护理知识。发现患者猝死时立即通知医生，就地抢救，给予胸外按压、人工呼吸，便抢救便呼叫其他医护人员，增援人员到达后，继续抢救，如果患者猝死与走廊等病床以外的场所，应尽快把患者抬至硬板床上，搬动期间不可停止抢救，
同时就快将患者运回病房，继续抢救，直至病情稳定为止。不良事件3、问题你如何做才能早期发现病人的精神情绪变化发现后应怎样处理发现跳楼后当班护士应怎样处理不良事件4、问题跳楼自杀身亡讨论如何能发现病人有自杀倾向发现后怎样处理采取什么措施可以避免此类事件的发生讨论特殊病人特殊对待，按时巡视病房，对于有特资料殊心理变化的患者，重点巡视并给予重点交接班，并要求家属患者签字。多于患者及家属沟通，了解患者精神及情绪变化的第一手信息，发现患者情绪不稳时，及时给予疏导，告知患者家属注意观察和加强看护，通知医生，及时做好家属的工作，客观真实记录患者的心理及情绪变化。如果发现患者跳楼自杀时，当班护士立即通知医生查看患者伤情，通知科主任护士长请求帮助，
抢救患者，如果是高层跳楼已故患者，立即通知院领导、保卫科等相关科室，协助解决患者的尸体及善后工作。
护理投诉1、问题进行套管针穿刺前我们那些工作没做到位穿刺失败后怎样想病人解释怎样处理并人不满意情绪怎样避免纠纷升级而制止病人向上级投诉讨论进行套管针穿刺前向患者及家属宣教工作要做到位，要对患者的病情、治疗有一个全面的了解，从经济与病情需要多方面衡量留置静脉针的必要性和可行性，以免造成案例中出现的头一天留置针，第二天患者出院的被动局面，引起患者的不理解。宣教后要求患者或家属签字认可。穿刺失败后应该及时、诚恳的向患者及家属解释失败的原因，以及再次穿刺成功的几率，增加患者配合的信心。对患者的不满意情绪，要进行及时的化解，了解其根源，.进行充分的沟通，明白患者的要求，要让患者的不满意情绪尽早消灭最小范围内，尽可能的避免矛盾的扩大和升级。在平时的工作中，注意积累经验，善于观察和总结工作中容易造成患者不满意的语言和行为，尽可能的把工作完美化，在繁忙的工作中，要尽可能的美化自己的语言与行为，其实美化言行也是你工作尽善的一方面，否则，工作的辛苦掩盖不了你语言的过失，甚至会使你劳而无功。如果纠纷不可避免的发生了，就要尽可能的避免
其升级，因为不同级别的领导同志都负有不同的工作职责，没有那位领导会坐在办公室里无所事事，因此，每个人都应该各尽其职，而不要因为自己工作的缺失给别人增加工作负担，所以要尽可能避免矛盾升级，尽可能避免患者的投诉。
护理投诉2、3问题怎样防止失效药物用于临床发现失效药物输于病人后应怎样处理
讨论防止失效药物用于临床的第一步在药房，在医药尚未分家的情况下，作为自己医院的药房，对于储存失效药物又发放于护士，负有一定的药品管理责任，和职业道德责任，医院药品科室应该加强管理和处罚力度。其次的责任是取药护士和治疗护士，要严把临床用药的质量关，对近期失效和过期药物严禁使用，对大输液、生物制剂、贵重药品、液体类药物，特别容
易变质或存放过久，护士在工作中和药品的自存自放资料中，要本着物放有序、规律使用、及时清理、严禁过期和浪费的原则，把好药品使用关，严防失效药物用于临床。如果发现药物不慎用于患者，应该及时制止，通知当班医生分析后果，挽回可能给患者造成的损失，及时补救治疗方面的不足，必要时及时汇报科主任护士长协助解决。护理投诉4问题怎样避免口角类事件的发生护士长应当如何处理这类事件讨论口角类事件属于语言方面的过失，护士在工作中应该时刻注意自己的语言美、行为美，解释工作要适时恰当，注意方式
方法语速声调。护士长在此类事件中，要起到模范带头作用，对全科护士要起到因势利导、言传身教、良好熏陶的积极影响，即使繁忙时刻也不能忽视自己的对患者对同事的言行熏陶，更不能自身因此而引起患者的投诉，一旦造成患者的投诉，即使再圆满的解释，也会对自己的形象有所影响。护士长在处理此类事件中要善于运用心理学知识，掌握患者家属的心理动态，有针对性的给予心理疏导，做好护患双双的沟通和协调工作，对于此类非原则性的纠纷应该游刃有余。
篇六：护士漏用药的整改措施
漏执行医嘱整改措施
第1篇：漏执行医嘱的整改措施漏执行医嘱的整改措施篇1：护理不良事件整改措施篇1：护理不良事件成因分析及改进制度护理不良事件成因分析及改进制度一、护理不良事件主要成因分析1．查对制度不严：因不认真执行各种查对制度，而在实际护理
工作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在用药查对不严，只喊床号，不喊姓名，致使给患者输错液体或发错口服药。只看药品包装，不看药名，查药名看字头不看字尾，对药品剂量查对不严，对用法查对不严，对浓度查对不严等。
2．不严格执行医嘱：表现在盲目的执行错误的医嘱，违反口头医嘱的规定，错抄漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响。对医嘱执行的时间不严格，包括未服药到口或给药时间拖后或提前2小时，错服、漏服、多服药，甚至擅自用药。有的漏做药物过敏试验或做过敏试验后，未及时观察结果，又重做者，抢救时执行医嘱不及时等。
3．药品管理混乱：表现在几种药品混放，毒麻药与一般药品混放，注射药与口服药混放，内用药与外用药混放，药品瓶签与内装药品不符，药品过期，需冷藏药品未放冰箱保存等管理失误引起护理不良事件发生。
4．不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程：不严格执行护理分级制度，表现在不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施
不到位，卧床病人翻身不及时造成褥疮；违反手术安全查对制度，造成器械、纱布遗忘在手术切口中；违反护理操作规程，如护士让家属给病人鼻饲造成窒息；输液时忘松止血带造成挤压综合症；静脉注射药液外渗引起局部组织坏死；各种检查、手术因漏做皮肤准备或备皮划伤多处而影响手术及检查者；洗胃操作不当造成胃穿孔；给病人热敷造成烫伤或冷敷造成冻伤等。
5.护士不严于职守，责任心不强，年轻护士缺乏护理经验表现在值夜班睡觉，离岗，不及时巡视病房，对病人不负责，工作时思想不集中，而造成严重后果；另外，护士由于年轻经验不足，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断和反应，出现一些不应发生的错误。
6.护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生:由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。
二、护理不良事件的改进措施1．严格执行护理三查七对制度。.2．严格执行护理分级制度，密切观察病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，躁动病人应用安全约束带防止坠床，精神异常和有自杀倾向病人应密切观察动态，防止因护理人员疏忽大意而发生以外。3．加强各种药品管理，注射药与口服药，内用药与外用药分开
放置，药品瓶签与内装药品相符，药品定时检查，使用时做好时间标记，远期先用，及时调整确保无过期，毒剧麻药专柜上锁，专用账册，严格交接班，做到帐物相符。
4．定时检查各种急救药品、物品，急救设备，严格交接，保证功能良好齐全，使抢救顺利进行。5．各项护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，防止烫伤、冻伤和褥疮的发生，降低护理风险。
6．严格执行消毒隔离制度，防止因护理操作造成医源性感染。7．定期检查科室的用电、用氧情况，做好防火、防盗宣传，保证病人安全。8．严格执行护理不良事件报告制度，护士在工作中出现不良事件，应立即通知医生和护士长，并逐级上报，讨论后制定整改措施，防止类似事件再次发生。9．提高护士综合素质，包括医德、专业、技术、身体和心理等各方面素质，是做好护理工作的保证。资料10．学习相关护理法规，了解护理工作中潜在的法律问题如自我护理的指导失误、疏忽大意、侵权行为、渎职护理文件等。了解病人和自己的权利，有据可依，有法可循。11．护理人员积极调整心态，合理安排作息时间，减轻紧张和焦虑，提高承受各种压力的能力，以积极乐观的心态做好护理工作。篇2：20XX年上半年护理不良事件可持续改进20XX年上半年护理不良事件可持续改进
一、项目小组成员：组长：张小梅副组长：马涛组员：朱育明、李春玲、杨跃敏、张莉、边绍明、任霞、曾娅、张淳、王德敏等。二、问题程述：20XX年上半年（1-6月）共发生护理不良事件20例，其中职业暴露5例占25%，漏用药3例占15%，跌倒/坠床3例占15%，用错药3例占15%，医嘱执行错误2例占10%，管道滑脱1例占5%，输血反应1例占5%，输液反应1例占5%，其他1例占5%。二、原因分析：项目组成员从各个方面去寻找导致护理不良事件发生的可能原因。确定主要原因：1．核心制度执行不严，尤其是查对制度和交接班制度。.2．未严格执行护理规章制度和护理技术操作规程。3．护士不严于职守，责任心不强，年轻护士缺乏护理经验对病情变化不能及时判断和反应。.4、护理人员未严格执行护理核心制度、未严格执行输血”三查八对”。5、护理人员巡视病房不及时，发现问题未及时处理。三、改进措施：1、加强护理核心制度学习，严格执行各项核心制度。
2、科室加强专科健康指导，对置管病人要详细讲解置管的重要性及注意事项，教会或协助病员带管翻身，防止导管滑脱。
3、做好高危病员跌倒/坠床的评估，评分>45分或高龄病员应采取相应的预防措施，密切观察病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，躁动病人应用安全约束带防止坠床。
4、科室加强职业暴露防护措施的学习，增强护士的自我防护意识。
5、科室做好高危药品管理工作，要求每位护士严格掌握高危药品的使用原则。
6、培养护士的沟通技巧，护患之间、医护之间建立有效地沟通。7、加强优质护理、使各项护理措施实施到位，健康教资料育达到预期效果，防止不良事件发生，降低护理风险。8、提高护士综合素质，培养护士对病情分析判断能力，加强责任心，加强业务学习，培养爱岗敬业的工作作风。9、严格执行护理不良事件报告制度，护士在工作中出现不良事件，应立即通知医生和护士长，并逐级上报，讨论后制定整改措施，防止类似事件再次发生。10、科室引起高度重视，组织学习护理安全相关知识，强化护理风险管理，分析关键点。加强簿弱环节的管理，加强检查力度，加强督导，特别是对重点环节、重点人员、重点时段加强督导。篇3：20XX年度护理不良事件成因分析报告20XX年度护理不良事件成因分析报告
篇七：护士漏用药的整改措施
漏执行医嘱的整改措施
篇一：护理不良事件整改措施
篇一：护理不良事件成因分析及改进制度
护理不良事件成因分析及改进制度
一、护理不良事件主要成因分析
1．查对制度不严：因不认真执行各种查对制度，而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在用药查对不严，只喊床号，不喊姓名，致使给患者输错液体或发错口服药。只看药品包装，不看药名，查药名看字头不看字尾，对药品剂量查对不严，对用法查对不严，对浓度查对不严等。
2．不严格执行医嘱：表现在盲目的执行错误的医嘱，违反口头医嘱的规定，错抄漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响。对医嘱执行的时间不严格，包括未服药到口或给药时间拖后或提前2小时，错服、漏服、多服药，甚至擅自用药。有的漏做药物过敏试验或做过敏试验后，未及时观察结果，又重做者，抢救时执行医嘱不及时等。
3．药品管理混乱：表现在几种药品混放，毒麻药与一般药品混放，注射药与口服药混放，内用药与外用药混放，
药品瓶签与内装药品不符，药品过期，需冷藏药品未放冰箱保存等管理失误引起护理不良事件发生。
4．不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程：不严格执行护理分级制度，表现在不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位，卧床病人翻身不及时造成褥疮；违反手术安全查对制度，造成器械、纱布遗忘在手术切口中；违反护理操作规程，如护士让家属给病人鼻饲造成窒息；输液时忘松止血带造成挤压综合症；静脉注射药液外渗引起局部组织坏死；各种检查、手术因漏做皮肤准备或备皮划伤多处而影响手术及检查者；洗胃操作不当造成胃穿孔；给病人热敷造成烫伤或冷敷造成冻伤等。
5.护士不严于职守，责任心不强，年轻护士缺乏护理经验表现在值夜班睡觉，离岗，不及时巡视病房，对病人不负责，工作时思想不集中，而造成严重后果；另外，护士由于年轻经验不足，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断和反应，出现一些不应发生的错误。
6.护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生:由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠，与医生和病人缺乏交流而造
成不良事件发生。
二、护理不良事件的改进措施
1．严格执行护理三查七对制度。
2．严格执行护理分级制度，密切观察病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，躁动病人应用安全约束带防止坠床，精神异常和有自杀倾向病人应密切观察动态，防止因护理人员疏忽大意而发生以外。
3．加强各种药品管理，注射药与口服药，内用药与外用药分开放置，药品瓶签与内装药品相符，药品定时检查，使用时做好时间标记，远期先用，及时调整确保无过期，毒剧麻药专柜上锁，专用账册，严格交接班，做到帐物相符。
4．定时检查各种急救药品、物品，急救设备，严格交接，保证功能良好齐全，使抢救顺利进行。5．各项护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，防止烫伤、冻伤和褥疮的发生，降低护理风险。
6．严格执行消毒隔离制度，防止因护理操作造成医源性感染。
7．定期检查科室的用电、用氧情况，做好防火、防盗宣传，保证病人安全。
8．严格执行护理不良事件报告制度，护士在工作中出现不良事件，应立即通知医生和护士长，并逐级上报，讨论后制定整改措施，防止类似事件再次发生。
9．提高护士综合素质，包括医德、专业、技术、身体和心理等各方面素质，是做好护理工作
的保证。
10．学习相关护理法规，了解护理工作中潜在的法律问题如自我护理的指导失误、疏忽大意、侵权行为、渎职护理文件等。了解病人和自己的权利，有据可依，有法可循。
11．护理人员积极调整心态，合理安排作息时间，减轻紧张和焦虑，提高承受各种压力的能力，以积极乐观的心态做好护理工作。篇二：20XX年上半年护理不良事件可持续改进20XX年上半年护理不良事件可持续改进
一、项目小组成员：
组长：张小梅
副组长：马涛
组员：朱育明、李春玲、杨跃敏、张莉、边绍明、任霞、曾娅、张淳、王德敏等。
二、问题程述：
20XX年上半年（1-6月）共发生护理不良事件20例，其中职业暴露5例占25%，漏用药3例占15%，跌倒/坠床3例占15%，用错药3例占15%，医嘱执行错误2例占10%，管道滑脱1例占5%，输血反应1例占5%，输液反应1例占5%，其他1例占5%。
二、原因分析：
项目组成员从各个方面去寻找导致护理不良事件发生的可能原因。确定主要原因：
1．核心制度执行不严，尤其是查对制度和交接班制度。2．未严格执行护理规章制度和护理技术操作规程。3．护士不严于职守，责任心不强，年轻护士缺乏护理经验对病情变化不能及时判断和反应。.4、护理人员未严格执行护理核心制度、未严格执行输血“三查八对”。
5、护理人员巡视病房不及时，发现问题未及时处理。三、改进措施：
1、加强护理核心制度学习，严格执行各项核心制度。2、科室加强专科健康指导，对置管病人要详细讲解置管的重要性及注意事项，教会或协助病员带管翻身，防止导
管滑脱。
3、做好高危病员跌倒/坠床的评估，评分>45分或高龄病员应采取相应的预防措施，密切观察病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，躁动病人应用安全约束带防止坠床。
4、科室加强职业暴露防护措施的学习，增强护士的自我防护意识。
5、科室做好高危药品管理工作，要求每位护士严格掌握高危药品的使用原则。
6、培养护士的沟通技巧，护患之间、医护之间建立有效地沟通。
7、加强优质护理、使各项护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，防止不良事件发生，降低护理风险。
8、提高护士综合素质，培养护士对病情分析判断能力，加强责任心，加强业务学习，培养爱岗敬业的工作作风。
9、严格执行护理不良事件报告制度，护士在工作中出现不良事件，应立即通知医生和护士长，并逐级上报，讨论后制定整改措施，防止类似事件再次发生。
10、科室引起高度重视，组织学习护理安全相关知识，
强化护理风险管理，分析关键点。加强簿弱环节的管理，加强检查力度，加强督导，特别是对重点环节、重点人员、重点时段加强督导。篇三：20XX年度护理不良事件成因分析报告
20XX年度护理不良事件成因分析报告
20XX年度全院所有护理单元上报不良事件共39件，现对全院上报的护理不良事件进行汇总分析，提出相应的改进措施，并进行跟踪反馈。具体情况报告如下：
一、20XX年度护理不良事件分类汇总情况
图表120XX年度护理不良事件分类情况图表220XX年度护理不良事件分类占比情况
从图表1-2可以看出：20XX年度各部门上报的共39例护理不良事件中，前四位是用药错误、业务技能低下、针刺伤、非计划拔管、另有3起跌倒坠床事故发生。根据统计本年度的护理不良事件较上年度下降了%。（20XX年度共上报不良事件83起，20XX年度为39起）图表320XX年度护理不良事件环比情况从图表3可以看出：20XX年度护理不良事件与20XX年环比有较大幅度下降，尤其在用药错误、检查延误、非计划拔管、业务技能水平低下几方面下降幅度最大。
二、20XX年度护理不良事件发生时间特点
图表420XX年度护理不良事件发生日期特点
图表520XX年度24小时内护理不良事件发生例数情况
从图表4-5可以看出：本年度护理不良事件发生的时间特点，一周之内以周四和周五为不良事件发生的高峰日，分别为27.%和17%；而在24小时内，发生不良事件的高峰为：8：00～10：00，共发生21件不良事件为高发段，占全年24小时不良事件发生的百分比为%。根据原始上报资料进行统计分析，用药错误针刺伤多发生在治疗比较集中的上午8：00～10：00时，下午14：00～16：00时。
三、20XX年度护理不良事件发生的人员工作年限特点
图表620XX年度护理不良事件发生人员工作年限分布情况
图表720XX年度护理不良事件发生人员能级分布情况
从图表6～7可以看出：20XX年度发生不良事件的护理人员分布情况特点：发生不良事件的人员主要以工作1-2年内的护士为主，总占比为%，工作3-5及工作6-10年内发生的比例比较接近。发生护理不良事件的能级分布，以n1级护士为主，n1级护士发生不良事件的比例占43%，n2及n0
护士也是不良事件的高发人群。其中低年资护士主要是发生用药错误、针刺伤、业务技能水平低下导致的差错事故。
四、20XX年度主要护理不良事件原因分析及整改措施
（一）用药错误主要原因分析及整改措施
7例用药错误中，集中发生在治疗护理高峰时段，上午8：00～10：00时之间。图表720XX年度用药错误主要原因分析
主要整改措施：从以上2图可以看出：本年度用药错误的主要原因，查对不严格，未按要求真正做到“三查七对”或查对方法不正确，医嘱处理流程不规范，应该请第二人核对的时候未进行核对，部分低年资护士对新药知识不了解，导致药物加错，服药方式错误。其中查对不严格和医嘱处理流程不规范属于引起用药错误发生的a类因素，是引起本年度用药错误的主要原因，作为重点改进内容。20XX年12月12日11时10分我院肿瘤外科发生一起严重用药错误事件，一位n0级护士给一位术后23天即将出院的直肠癌患者病人发放高锰酸钾片剂过程中并未告知其用药方法（该药虽包装成片剂，但实为外用坐浴用药，且包装盒上有红色“外用”字样），导致病人把此外用药口服了，所幸发现及时，经积极洗胃、导泻急救处理，病人未发生严重不良反应。改进措施：
1、合理排班，加强治疗高峰时段的人力配备及护士长现场管理和控制，护士长切实做好五查房，并关注重点时段的工作质量。
2、严格医嘱执行制度，有疑问的医嘱必须问清后方可执行，不得执行有疑问的医嘱。3、加强查对制度落实，严格执行“三查七对”，规范医嘱执行流程。
篇二：执行医嘱错误鱼骨图
凉山州第二人民医院内一科医嘱查对质量
管理与持续改进
事件回顾：11月日早上主班叫我给28床苏勇抽合血，抽完血送到血库配血。11点我去血库取血，和血库医生双人核对完，回来和高年资护士2人床旁双人核对后给病人输血。输完血我并未仔细的看，直接就在电脑上把临时医嘱执行了。
发现问题：
执行医嘱不仔细
成立改进小组：
组长：a组员：b、c、d、e
现行的遗嘱执行流程：a↓b↓c↓执行医嘱错误鱼骨图原因分析
制定改进计划（Plan）1、执行医嘱不仔细2、改善医嘱执行错误对策分析3、设定改善目标实施计划（Do）1、加强“三基三严”培训，落实“三查八对”制度：以基础理论、基本技能培训为主要内容，通过专家授课、培训系统等手段，提高业务技能。2、由科教科与医务科组织培训，并进行考核：组织全院医生进行《护士条例》培训，并进行考核，对不合格者再次进行培训，直至合格，并要求科主任、护士长加强医嘱执行流程的管理。3、成立规范化操作管理小组，每周均组织人员对科室医务人员进行规范化操作考核。检查评估实施结果：
计划的实施并持续改进：继续改善对策：（时间20xx年x月x日---x月x日，监测时
间段）1、坚持医生、护士的在岗教育及继续教育和轮转制度，坚持“三基三严培训考核；2、跟进操作流程监管，加强监控；3、不定时进行操作流程考核，规范考核奖惩制度。篇三：医嘱处理错误
医嘱处理错误（1）：问题应当采取哪些措施可以避免医嘱漏处理：
医嘱转抄错误（1），问题如何避免医嘱转抄错误：讨论：1、强化医嘱查对制度，严格执行3查7对，
坚持2人核对。转抄医嘱后要再次核对。责任明确，分工有序。
2、医生开出的医嘱按规定放置，避免乱放。3、护士长严格管理，执行医嘱大查对制度。强调工作纪律，工作时间集中精力，杜绝工作纪律松懈的现象发生，以防止责任差错的发生。4、结合科室的实际情况制定出切实可行的医嘱处理-执行--转抄流程。5,处理医嘱程序化，并严格执行。
护理差错1、问题采取哪些措施可以避免医嘱忘记在治疗单上停止错误的发生
出现青霉素过敏的主要处理措施有哪些
讨论严格执行医嘱处理程序，认真执行医嘱查对制度，详细询问有无过敏史，在治疗室病床前病历等醒目处标识清楚，，并固定班次负责。
青霉素过敏的主要处理措施：立即停止用药，改换输液器及输入生理盐水，迅速建立静脉通道，出现过敏性休克者立即给予肾上腺素1毫克肌注、皮下注射或者静脉注射，吸氧，心跳呼吸聚停者立即给予心脏兴奋剂、呼吸兴奋剂静滴，并给予除颤、胸外按压、人工呼吸，及呼吸机的应用，必要时给予营养心肌及脑细胞药物，头部置冰块等保护脑细胞的措施。
护理差错2、问题你如何从这起输血错误中接受教训
你认为怎样做可以避免此类输血错误的发生
讨论输错血是十分严重的护理责任事故，后果是以危及患者的生命为代价的，因此，护士在输血操作中，要加强责任心，严格执行输血查对制度，认真核对输血单血型和条形码及输血袋上的血型和条形码是否一致，认真核对受血者的床号、姓名，做到准确无误，方可输入。核对时要二人复
读核对。
不良事件1、问题怎样交接班才能及时发现病人不在病房内
发现病人走失后你应该怎样处理
病人走失后的应急预案有哪些
讨论：严格执行交接班制度，坚持床头交接班，认真核对在床患者的床号、姓名，巡视时确定患者确实在床，确认不在床患者的去向，发现患者走失后，首先确认患者离开病房的时间，然后立即通知值班医生协助，联系家人，尽快寻找。通知医院总值班、医院保卫科协助寻找，确保患者安全。
不良事件2、问题怎样早期发现患者猝死前的先兆
突发猝死的应急措施有哪些
讨论认真执行护理病房巡视制度，按护理级别及时认真巡视患者，尽早发现病情变化，特别对容易发生猝死的患者要多巡视，告知家属相关护理知识。发现患者猝死时立即通知医生，就地抢救，给予胸外按压、人工呼吸，便抢救便呼叫其他医护人员，增援人员到达后，继续抢救，如果患者猝死与走廊等病床以外的场所，应尽快把患者抬至硬板床上，搬动期间不可停止抢救，
同时就快将患者运回病房，继续抢救，直至病情稳定为止。
不良事件3、问题你如何做才能早期发现病人的精神情绪变化
发现后应怎样处理
发现跳楼后当班护士应怎样处理
不良事件4、问题跳楼自杀身亡讨论如何能发现病人有自杀倾向
发现后怎样处理
采取什么措施可以避免此类事件的发生
讨论特殊病人特殊对待，按时巡视病房，对于有特殊心理变化的患者，重点巡视并给予重点交接班，并要求家属患者签字。多于患者及家属沟通，了解患者精神及情绪变化的第一手信息，发现患者情绪不稳时，及时给予疏导，告知患者家属注意观察和加强看护，通知医生，及时做好家属的工作，客观真实记录患者的心理及情绪变化。如果发现患者跳楼自杀时，当班护士立即通知医生查看患者伤情，通知科主任护士长请求帮助，抢救患者，如果是高层跳楼已故患者，立即通知院领导、保卫科等相关科室，协助解决患者的尸体及善后工作。
护理投诉1、问题进行套管针穿刺前我们那些工作没做到位
穿刺失败后怎样想病人解释
怎样处理并人不满意情绪
怎样避免纠纷升级而制止病人向上级投诉
讨论进行套管针穿刺前向患者及家属宣教工作要做到位，要对患者的病情、治疗有一个全面的了解，从经济与病情需要多方面衡量留置静脉针的必要性和可行性，以免造成案例中出现的头一天留置针，第二天患者出院的被动局面，引起患者的不理解。宣教后要求患者或家属签字认可。
穿刺失败后应该及时、诚恳的向患者及家属解释失败的原因，以及再次穿刺成功的几率，增加患者配合的信心。
对患者的不满意情绪，要进行及时的化解，了解其根源，进行充分的沟通，明白患者的要求，要让患者的不满意情绪尽早消灭最小范围内，尽可能的避免矛盾的扩大和升级。在平时的工作中，注意积累经验，善于观察和总结工作中容易造成患者不满意的语言和行为，尽可能的把工作完美化，在繁忙的工作中，要尽可能的美化自己的语言与行为，其实美化言行也是你工作尽善的一方面，否则，工作的辛苦掩盖不了你语言的过失，甚至会使你劳而无功。如果纠纷不可避免
的发生了，就要尽可能的避免其升级，因为不同级别的领导同志都负有不同的工作职责，没有那位领导会坐在办公室里无所事事，因此，每个人都应该各尽其职，而不要因为自己工作的缺失给别人增加工作负担，所以要尽可能避免矛盾升级，尽可能避免患者的投诉。
护理投诉2、3问题怎样防止失效药物用于临床
发现失效药物输于病人后应怎样处理
讨论防止失效药物用于临床的第一步在药房，在医药尚未分家的情况下，作为自己医院的药房，对于储存失效药物又发放于护士，负有一定的药品管理责任，和职业道德责任，医院药品科室应该加强管理和处罚力度。其次的责任是取药护士和治疗护士，要严把临床用药的质量关，对近期失效和过期药物严禁使用，对大输液、生物制剂、贵重药品、液体类药物，特别容
易变质或存放过久，护士在工作中和药品的自存自放中，要本着物放有序、规律使用、及时清理、严禁过期和浪费的原则，把好药品使用关，严防失效药物用于临床。如果发现药物不慎用于患者，应该及时制止，通知当班医生分析后果，挽回可能给患者造成的损失，及时补救治疗方面的不足，必要时及时汇报科主任护士长协助解决。
护理投诉4问题怎样避免口角类事件的发生
护士长应当如何处理这类事件
讨论口角类事件属于语言方面的过失，护士在工作中应该时刻注意自己的语言美、行为美，解释工作要适时恰当，注意方式方法语速声调。护士长在此类事件中，要起到模范带头作用，对全科护士要起到因势利导、言传身教、良好熏陶的积极影响，即使繁忙时刻也不能忽视自己的对患者对同事的言行熏陶，更不能自身因此而引起患者的投诉，一旦造成患者的投诉，即使再圆满的解释，也会对自己的形象有所影响。护士长在处理此类事件中要善于运用心理学知识，掌握患者家属的心理动态，有针对性的给予心理疏导，做好护患双双的沟通和协调工作，对于此类非原则性的纠纷应该游刃有余。
篇八：护士漏用药的整改措施
护理安全质量整改措施（共8篇）
第1篇：ICU护理质量整改措施ICU护理质量整改措施一、存在问题二、原因分析（1）、健康指导。个别年轻护理人员专业知识缺乏，并对健康指导工作未引起重视。（2）、护士长、护理组长对病区的质量管理意识需要继续加强。（3）、护士们存在个别坏习惯，有时随手将一次性帽子、口罩、手套扔在地上。三、整改措施（1）、护士长及护理组长对健康指导加强监督检查和指导，让所有护理人员对健康指导工作引起重视。（2）、更衣室的卫生责任到人，责任到仪器维护，并监督大家不能养成随手扔垃圾的坏习惯。（3）、室内不用的个人物品、衣服不用后随时收起来，更衣室放置医疗垃圾筒一个。
第2篇：护理安全整改措施护理安全整改措施【篇1：护理质控整改措施】篇1：护理质控检查及整改措施07护理质控检查及整改措施篇2：第二季度护理护理质控检查整改措施第二季度护理护理质控检查整改措施神经外科一区李群香消毒隔离：1、严格执行消毒隔离制度，尤其是医院改建期间，定期检查医护人员执行无菌技术和消毒隔离技术情况，监督检查科室清洁卫生工作情况。
2、组织科室护士学习医院感染管理质量评价标准，严格执行手卫生，预防院内感染的发生，使每位护士掌握职业暴露的处理程序。
3、培养护士良好的习惯凡是液体、棉枝、茂康碘开包或开瓶后及时填写使用日期，同时经常督促和检查，加大执行力度。
4、每星期检查一次紫外线登记、含氯消毒剂监测登记和医疗垃圾放置的情况发现问题及时修正。
护理文书：存在问题：医嘱单：一份临嘱缺页码。护理记录单：首次护理记录单缺项。一份护理记录不全善。住院须知缺项。大交班本：一班未签名。整改措施：1、针对存在问题组织学习护理文书书写规范，加强检查发现及时修正。2、督促医生在开医嘱及时填写页码。3、经常查看交班本，发现问题及时改正。特一级护理、基础护理质控检查情况病人护理存在问题：输液速度与输液卡不符。27床、5床翻身卡填写不全考核存在问题：病情观察无针对性：脑损伤病人无观察病人瞳孔变化及呼吸道情况，对病人异常化验、检查欠熟悉。整改措施：1、落实基础护理三级质控检查：即责任护士—护理组长—护长，每天进行质控查房。实行组长负责制，护长加强监督。加强基础知识的培训。2、加强专科疾病相关知识的学习培训，如组织学习专科疾病常见症状、体征及并发症相关临床表现观察掌握相关检查结果，掌握所管床的病情对病人负责。篇3：护理质控记录一月份护理工作小结一月份工作计划：1、制定护理工作年计划、季安排、月重点2、制定“三基三严”培训计划。3、组织护理质量管理委员会会议，明确职责与分工。4、对卫生局年终检查护理工作中存在的问题进行分析，找出原因，认真整改。2、工作小结：本月按计划顺利完成各项护理工作，制订了2021年护理工作年计划、季安排和月重点，拟定了三基三严培训计划，并按计划实施各项工作。组织了护理质量管理委员会议，明确职责与分工，以便各负其责开展工作。
对卫生局年终检查护理工作工作中存在的问题进行了及时整改。一月份护理工作存在的问题：1、病房杂物较多，健康宣教无床尾标识，2、门诊注射室输液日卡不规范，个别护士着装不规范。3、两病区护理文书有字迹潦草、涂改现象，三测单绘制欠美观；执行医嘱皮试结果未填写。4、手术室环境欠安静，接送车欠整洁；巡回护士对抽考相关制度不知晓，患者出手术室无输液卡。5、供应室布局欠合理，不符合院感要求。6、护士在日常工作中，仪表有欠规范现象、劳动纪律较松懈。
3、整改措施：1、护理部加强制度落实的督导。2、强调护士长在科室管理中的重要性。3、科室严格按照《医疗机构病历书写规范》进行培训，规范护理文书的书写。4、加强护士言
行规范的学习。5、严格执行技术操作规程和护理常规。6、向分管院领导反映供应室布局不合理，院领导表示将和其它院领导协商，酌情整改。
4、护理部二月份护理工作小结二月工作计划：1、深入科室检查、督导护理文书书写情况。
2、安排春节值班和组织节前巡查。5、工作小结：本月按计划圆满完成工作任务，针对上月护理文书中存在的问题进行检查和督导，本月护理文书缺项漏项现象大有好转，各区域医疗废物按规范处理。护理部还组织科室护士长进行了春节前巡查：1、各科室春节值班人员已落实。2、急救药械管理规范，完好率100%。3、备用药品及各类物品准备充足，但门诊观察室要多准备2各备用氧气以备急需。6、存在问题：1、病房杂物较多，三短九洁落实不到位。2、消毒隔离制度执行不到位，无菌容器封闭不严，地面欠清洁等。3、门诊注射室一人一巾一带落实不到位。4、两病区护理文书仍有涂改现象，三测单绘制欠主观、有漏缺项；护理记录单内容填写不完整。7、整改措施：1、加强晨晚间护理，做好卫生宣教，做好病人的基础护理工作。2、严格执行消毒隔离制度，做好清洁消毒灭菌和登记工作。3、继续加强护理文书的书写，护士长和质控员严格督查病历质量。8、护理部三月护理工作存在问题及整改措施一、存在问题：1、病房管理仍需加强，床单位欠整洁，杂物较多。2、健康宣教工作落实不够到位，少数病
人对健康知识不知晓。3、护士言行举止欠规范，有个别护士上班时做与工作无关的事情。对待病患态度欠热情周到。
4、个别科室护士拔针未带拔针盘，输液卡有未签名现象。5、检查各科室相关登记，有漏缺和代签名现象。
9、二、整改措施1、加强晨晚间护理，做好卫生宣教，做好病人的基础护理工作。2、认真落实健康宣教工作，责任到人，护士长督导，对未严格落实的给予相应的经济处罚。3、加强护士言行规范的学习。每日晨会护士长督导。
4、严格执行技术操作规程和护理常规。5、严格各项制度的落实，每班做好本职工作并做好相关的登记，对不认真落实的给予批评，情节严重的给予通报批评和经济处罚。
篇九：护士漏用药的整改措施
用药错误整改措施（共8篇）
第1篇：用药错误的防范措施用药错误的防范措施1、严格执行操作规程及无菌技术操作原则。2、在执行给药时，必须按照书面医嘱执行（除抢救病人外），有疑问的医嘱，须向有关医生询问清楚后方可执行，加强医护之间沟通。3、严格执行查对制度，确保药物质量、用药剂量、浓度准确无误。4、做过敏试验或注射过敏药物前必须询问过敏史，备肾上腺素一支，注射器一付。5、对病人提出的疑问，应及时查清，确认无误后向病人解释方可执行，必要时与医生联系。6、保证药物的正确使用①选择正确的用药途径。②输注速度应根据病人的年龄、病情、身体状况及药物性质调节。对年老体弱、心肺功能不全等病人应控制滴速，重点关注高危药品的输入速度。③正确的用药时间及顺序：一般情况下，依据病人病情的缓急或病情变化、药物的药理性质、药物半衰期决定给药时间，安排输液顺序，在规定时间给药。7、主要观察用药后反应及病情变化，注重病人主述8、严格执行交接班制度特别是对转院、转科、手术回室的病人所带来的药物一定要认真交接，以防用药遗漏、用药重复等现象发生。9、重点人群的管理实习生、新护士工作经验少、情绪不稳定、责任心不强，要特别关注，排班时要注意人员的搭配。实习护士必须在带教老师指导下操作。10、一旦出现用药错误，启用《用药失误应急预案》。用药错误的应急预案1、立即停止用药，静脉用药者保留静脉通路，改换其他液体和输液器。2、报告医生，立即采取补救措施，尽量减轻由于给药错误造成的不良后果，配合医生抢救。
3、情况严重者就地抢救，必要时行心肺复苏，口服者清除胃内容物。4、作好护理记录，记录：患者生命体征、用错药物的名称、剂量、用药途径、反应时间、不良反应的症状、体征及处理经过。5、作好病人及家属的安抚工作。护士在处理过程中，做好心理护理，减轻患者及家属的恐惧、不安情绪，已取得患者的合作。6、及时报告科主任、护士长、护理部。24-48小时内上报护理部，对重大事故，应做好善后工作。7、妥善保管发生用药错误的各种有关记录、检验报告、药品、不得擅自涂改、销毁。保留输液器和药物送检，以备鉴定。8、患者家属有异议时，立即按有关程序对药物、输液器具进行封存。
第2篇：阳光用药整改措施社区卫生服务中心“阳光用药”整改措施按照省委、省政府和省纪委推进“阳光工程”系列建设活动的统一部署，全力支持全省卫生系统实施的以“保障质量、改善服务、公开透明、提高效能”为主题的“医疗服务阳光用药工程”。进一步加强我院药品采购管理，规范医务人员合理用药，更好地维护患者就医的合法权益，我院年初特制定“医疗服务、阳光用药”实施方案；成立了领导小组；并与相关医药人员签订了“阳光用药”责任书。按照实施方案，回顾一年的工作，还存在许多不足，主要表现为：一、思想认识不够
少数人员对“阳光用药”具体指标、目的认识不够全面，还只停留在走过场、搞形式的片面认识。要用习惯改变不够。个别老医师、老专家，仍依靠经验、习惯用药，无临床指针用药。
二、基药应用比率不高普遍认为几分钱几分药，药价太低肯定药效差。医院的高价药比率明显增高，大处方仍有出现。三、处方不合格比率偏高根据处方点评，不合格处方均在15%上下，特别是社区卫生服务站，处方仍有缺项、错项、不合理用药的出现。
根据以上不足，医院“阳光用药”领导小组高度重视，及时将相关信息向院长回报，同时组织讨论如何整改，经过研究特提出如下整改措施：
一、大力宣传、提高认识医院不定期的利用各种渠道、方式进行宣传，提高医院人员的认识的同时加强对患者群众的宣传，宣传栏、黑板报、广播的大力宣传合理用药、安全用药的重要性，乱用药的危害性。药剂人员在发药的同时也要加强与患者的沟通，当面宣传合理用药、安全用药知识，要让每位患者都“三知道”。二、加强培训、补充不足认真学习贯彻浙江省“阳光用药”工程的思想，方针，政策。药剂科、基本医疗科结合平时的“三基”培训，新增合理用药知识，特别是基药的合理应用，抗生素的规范使用，合格处方的书写等知识。三、阳光公示、全面监督逐步建立和完善更加公开透明的医疗服务用药管理体系。进一步规范医疗服务行为，控制医疗费用过快增长，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。医院根据处方点评中出现的问题，及时与基本医疗科沟通，对个别义务人员进行约谈，具体指标可以计算到个人，对个别无整改认识的在医院职工大会上点名批评。每季公示医院用药监测相关数据，接受社区、群众、患者、和医院的全面监督。四、严格考核、奖罚分明要将基本药物合理使用情况与医师定期考核、职称晋升、绩效工资发放、年终评奖评优等工作挂钩，推动医务人员优先、合理使用基本药物。逐步提高国家和省定的基本药物目录品种使用金额比例。严把抗菌药物使用比例，逐步减少抗菌药物使用比例：门诊≤35%、住院≤25%。严格执行《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》《抗菌药物临床应用指导原则》、《国、家处方集》等相关规定及技术规范，加强对抗菌药物遴选、采购、处方、调剂、临床应用和药物评价的管理。出现超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其处方权；药师联系3次以上未按规定审核抗菌药物处方及医嘱，或发现处方不适宜、超常处方为进行及时干预且无正当理由的，责令改正，通报批评并给予警告，做好医疗药学服务直接与绩效考核挂钩的，接到病人投诉者一次扣科室绩效1%，以此类推。
卫生院2021年11月30日第3篇：神经内科合理用药整改措施神经内科合理用药整改措施根据医务处工作部署，神经内科李主任组织召开了神经内一、内二科全体医生会议，重温了药剂科李副主任药师的讲座，分析了我科存在的问题，结合本科专业特点，制定了以下整改措施。1科领导要加大临床合理用药监管力度，正确引导，对不合理用药及时纠正，对当事人酌情予以点名批评，科室检查、绩效处罚、暂停处方权等处理。规范用药，确保医疗安全。2利用早交班时间系统学习我科常用药物说明书，有计划安排学习注射用盐酸川芎嗪、丹参川芎嗪注射液、注射用丹参多酚酸盐、丹红注射液、红花注射液、注射用红花黄色素、注射用灯盏花素、注射用葛根素、生脉注射液、注射用血塞通、注射用血栓通等药药品的通用名、规格、适应证、禁忌证、配伍禁忌、注意事项和不良反应等,严格杜绝超剂量用药、超疗程用药。合理选择溶媒。3对科室常用药品根据安全、有效、经济、适应原则进行精选，杜绝重复用药，对副作用大，脱水效果不显著的注射用七叶皂苷钠严格掌握用药指征，需要用药时必须请示科主任。4加强抗菌药物监管，严格按抗菌素分线管理用药，对三线抗菌药物必须有药敏试验指导。不能完成药敏试验者必须请示科主任指导用药。5药效及安全性相近者，要选择经济性药品。6医生分管病人尽量均衡，经治病人数超过20人者暂停收治，避免工作量太大影响合理用药。7虚心向他人请教，对不懂的问题，及时与护士、药师或其他同仁沟通，护士对医生的合理用药有监督职能，发现不合理用药应及时沟通和反馈，确保用药安全。
篇十：护士漏用药的整改措施
住院老年患者发生口服药漏服的原因及改进措施
摘要：目的：降低老年住院患者口服药漏服率。方法：对住院老年患者口服药漏服原因进行调查。老年患者发生口服药漏服的原因有因检查错过服药时间、者自行减药、忘记服药、自行外出、医嘱处理不及时、护士漏发药等，并对这些情况进行相应的改进措施，又对改进后的情况又做了一次调查，并且把改进前和改进后的状况做了一次回顾性研究。结果：改进前住院老年患者发生口服药漏服率为10.07%，改进后住院老年患者发生口服药漏服率为5.76%，改进后降低了老年住院患者的口服药漏服率，且明显低于改进前的情况（Ｐ＜０.０５）。
关键词：住院老年患者；口服药；漏服
口服给药是最常用、最方便、比较安全的给药方法，药物经口服后被胃肠道吸收入血液循环，从而达到局部治疗和全身治疗的目的[1]。因给药方便、安全，口服药物成为治疗老年患者慢性疾病的主要用药途径。当所患病种多，病情复杂时，使用药物也多，而脏器的退行性变化导致药物的不良反应发生增加，加之老年人听力、视力、记忆力、理解力均有不同程度的下降，知识缺乏，自主用药现象多，对治疗的依从性差等，常有错服、漏服、擅自乱服药物等不良问题［2］.针对这些问题，对老年患者住院期间口服药漏服的原因做出调查，以期改进现状，减少漏服率，提高患者的满意度。
1.资料和方法1.1一般资料1.1.1对照组：调查时间2018年1月16日至2018年2月5日共计21天，调查人数为100例，其中男64例，女36例，年龄65-92岁，平均82.26岁，口服的服药次数为4366次，漏服次数为489次，口服药漏服率为10.07%1.1.2观察组：调查时间2018年4月8日至2018年4月28日共计21天，调查人数为100例，其中男62例，女38例，年龄62-94岁，平均83.61岁，口服的服药次数为3420次，漏服次数为197次，口服药漏服率为5.76%1.2研究方法回顾性的调查发生老年住院患者口服药漏服的原因并分析原因，改进不足之处，并且把改进后和改进钱的状况做了一次对比研究。2.发生老年患者口服药漏服的原因2.1因检查错过服药时间140例，占28.62%。2.2患者自行减药110例，占22.9%。2.3忘记服药84例，占17.17%。2.4自行外出56例，占11.45%2.5医嘱处理不及时52例，占10.63%。2.6护士漏发药27例，占5.55%2.7其他情况18例，占3.68%3.改进措施3.1老年患者预约检查后登记交班，告知患者检查前先取药.外出检查前将当次口服药交给患者，嘱自带水杯，按时服药。3.2制作“健教宣传卡”，在病房放置健教册。在休息区集中病人进行健康教育小讲课，让患者知道按时服药的重要性，教育患者不能自行减药。3.3护士做到口服药看服到口，老年患者记忆力减退，可能会出现发了药而忘记吃的情况，护士做到口服药看服到口可以杜绝这类事情的发生。3.4制作提示卡，当患者外出时将提升卡放于患者床头，提醒病人外出后到护士站取药。3.5对于一些如降压药、降糖药、氯化钾等需马上给患者口服的药物，需及时处理医院，让患者及时服下。3.5加强工作责任心，在护理工作中，将失误降到最低的关键是护士高度的责任心，主班护士要检查自己发药的情况，是否有漏发药的情况。
3.4建立反馈机制，及时将患者服药的顾虑告知医师，帮助患者解除顾虑放心服药。4结论观察组的老年住院患者口服药漏服率为5.76％，对照组的口服药漏服率为10.07％，观察组降低了老年住院患者的口服药漏服率，且明显低于对照组的情况（Ｐ＜０．０５）
5讨论安全、正确、合理用药时病人的基本要求，也是衡量护理质量的重要指标之一［3］.药品的使用和安全是各国质量管理的主要关注点，衡量护理安全管理质量最直接、最重要的指
标之一就是安全用药，且安全用药也是增进护患关系，取得患者信任的重要因素［4］.。建立口服药安全管理制度，保证患者口服药安全发放和服药到口，提高用药安全，是患者在接
受治疗和护理过程的重要组成部分。从医嘱的转抄、执行医嘱双人核对到取药、发药、告知
患者服药方法到观察药物不良反应，患者有无漏服还存在一定的问题，因此减少老年患者住
院期间口服药的漏服率具有重要的意义。
参考文献：
[1]李小寒，尚少梅.基础护理学[M].第4版.北京：人民卫生出版社，2006：248.[2]黄海燕，张海珍，黄慧民.心血管病病人安全服药的护理对策与效果评价［J］.护理实践与研究，2009，17（6）：99.[3]冯丹．品管圈活动在降低长期医嘱备药差错件数中的应用［Ｊ］．中国护理管理，2014，14（5）：536-537.[4]吴秋香.住院老年患者服药过程中的安全管理与探讨[J].护理管理杂志，2005，5（5）：5.
篇十一：护士漏用药的整改措施
P> 护理不良事件整改措施篇一：护理不良事件成因分析及改进制度护理不良事件成因分析及改进制度一、护理不良事件主要成因分析1．查对制度不严：因不认真执行各种查对制度，而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在用药查对不严，只喊床号，不喊姓名，致使给患者输错液体或发错口服药。只看药品包装，不看药名，查药名看字头不看字尾，对药品剂量查对不严，对用法查对不严，对浓度查对不严等。2．不严格执行医嘱：表现在盲目的执行错误的医嘱，违反口头医嘱的规定，错抄漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响。对医嘱执行的时间不严格，包括未服药到口或给药时间拖后或提前2小时，错服、漏服、多服药，甚至擅自用药。有的漏做药物过敏试验或做过敏试验后，未及时观察结果，又重做者，抢救时执行医嘱不及时等。3．药品管理混乱：表现在几种药品混放，毒麻药与一般药品混放，注射药与口服药混放，内用药与外用药混放，药品瓶签与内装药品不符，药品过期，需冷藏药品未放冰箱保存等管理失误引起护理不良
事件发生。4．不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程：不严格执行护理分级制度，表现在不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位，卧床病人翻身不及时造成褥疮；违反手术安全查对制度，造成器械、纱布遗忘在手术切口中；违反护理操作规程，如护士让家属给病人鼻饲造成窒息；输液时忘松止血带造成挤压综合症；静脉注射药液外渗引起局部组织坏死；各种检查、手术因漏做皮肤准备或备皮划伤多处而影响手术及检查者；洗胃操作不当造成胃穿孔；给病人热敷造成烫伤或冷敷造成冻伤等。5.护士不严于职守，责任心不强，年轻护士缺乏护理经验表现在值夜班睡觉，离岗，不及时巡视病房，对病人不负责，工作时思想不集中，而造成严重后果；另外，护士由于年轻经验不足，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断和反应，出现一些不应发生的错误。6.护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生:由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。二、护理不良事件的改进措施1．严格执行护理三查七对制度。2．严格执行护理分级制度，密切观察病情变化，对老、幼、
昏迷病人按需要加防护栏，躁动病人应用安全约束带防止坠床，精神异常和有自杀倾向病人应密切观察动态，防止因护理人员疏忽大意而发生
以外。3．加强各种药品管理，注射药与口服药，内用药与外用药分开放置，药品瓶签与内装药品相符，药品定时检查，使用时做好时间标记，远期先用，及时调整确保无过期，毒剧麻药专柜上锁，专用账册，严格交接班，做到帐物相符。4．定时检查各种急救药品、物品，急救设备，严格交接，保证功能良好齐全，使抢救顺利进行。5．各项护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，防止烫伤、冻伤和褥疮的发生，降低护理风险。6．严格执行消毒隔离制度，防止因护理操作造成医源性感染。7．定期检查科室的用电、用氧情况，做好防火、防盗宣传，保证病人安全。8．严格执行护理不良事件报告制度，护士在工作中出现不良事件，应立即通知医生和护士长，并逐级上报，讨论后制定整改措施，防止类似事件再次发生。9．提高护士综合素质，包括医德、专业、技术、身体和心理等各方面素质，是做好护理工作的保证。10．学习相关护理法规，了解护理工作中潜在的法律问题如自我护理的指导失误、疏忽大
意、侵权行为、渎职护理文件等。了解病人和自己的权利，有据可依，有法可循。
11．护理人员积极调整心态，合理安排作息时间，减轻紧张和焦虑，提高承受各种压力的能力，以积
极乐观的心态做好护理工作。篇二：2012年上半年护理不良事件可持续改进
2012年上半年护理不良事件可持续改进一、项目小组成员：组长：张小梅副组长：马涛组员：朱育明、李春玲、杨跃敏、张莉、边绍明、任霞、曾娅、张淳、王德敏等。二、问题程述：2012年上半年（1-6月）共发生护理不良事件20例，其中职业暴露5例占25%，漏用药3例占15%，跌倒/坠床3例占15%，用错药3例占15%，医嘱执行错误2例占10%，管道滑脱1例占5%，输血反应1例占5%，输液反应1例占5%，其他1例占5%。二、原因分析：项目组成员从各个方面去寻找导致护理不良事件发生的可能原因。确定主要原因：1．核心制度执行不严，尤其是查对制度和交接班制度。2．未严格执行护理规章制度和护理技术操作规程。
3．护士不严于职守，责任心不强，年轻护士缺乏护理经验对病情变化不能及时判断和反应.
4、护理人员未严格执行护理核心制度、未严格执行输血“三查八对”。
5、护理人员巡视病房不及时，发现问题未及时处理。三、改进措施：1、加强护理核心制度学习，严格执行各项核心制度。2、科室加强专科健康指导，对置管病人要详细讲解置管的重要性及注意事项，教会或协助病员带管翻身，防止导管滑脱。3、做好高危病员跌倒/坠床的评估，评分45分或高龄病员应采取相应的预防措施，密切观察病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，躁动病人应用安全约束带防止坠床。4、科室加强职业暴露防护措施的学习，增强护士的自我防护意识。5、科室做好高危药品管理工作，要求每位护士严格掌握高危药品的使用原则。6、培养护士的沟通技巧，护患之间、医护之间建立有效地沟通。7、加强优质护理、使各项护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，防止不良事件发生，降低护理风险。8、提高护士综合素质，培养护士对病情分析判断能力，加
强责任心，加强业务学习，培养爱岗敬业的工作作风。9、严格执行护理不良事件报告制度，护士在工作中出现不
良事件，应立即通知医生和护士长，并逐级上报，讨论后制定整改措施，防止类似事件再次发生。
10、科室引起高度重视，组织学习护理安全相关知识，强化护理风险管理，分析关键点。加强簿弱环节的管理，加强检查力度，加强督导，特别是对重点环节、重点人员、重点时段加强督导。篇三：2014年度护理不良事件成因分析报告
2014年度护理不良事件成因分析报告2014年度全院所有护理单元上报不良事件共39件，现对全院上报的护理不良事件进行汇总分析，提出相应的改进措施，并进行跟踪反馈。具体情况报告如下：一、2014年度护理不良事件分类汇总情况图表__年度护理不良事件分类情况图表__年度护理不良事件分类占比情况从图表1-2可以看出：2014年度各部门上报的共39例护理不良事件中，前四位是用药错误、业务技能低下、针刺伤、非计划拔管、另有3起跌倒坠床事故发生。根据统计本年度的护理不良事件较上年度下降了%。（2013年度共上报不良事件83起，2014年度为39起）图表__年度护理不良事件环比情况从图表3可以看出：2014
年度护理不良事件与2013年环比有较大幅度下降，尤其在用药错误、检查延误、非计划拔管、业务技能水平低下几方面下降幅度最大。
二、2014年度护理不良事件发生时间特点图表__年度护理不良事件发生日期特点图表__年度24小时内护理不良事件发生例数情况从图表4-5可以看出：本年度护理不良事件发生的时间特点，一周之内以周四和周五为不良事件发生的高峰日，分别为27.%和17%；而在24小时内，发生不良事件的高峰为：8：00～10：00，共发生21件不良事件为高发段，占全年24小时不良事件发生的百分比为%。根据原始上报资料进行统计分析，用药错误针刺伤多发生在治疗比较集中的上午8：00～10：00时，下午14：00～16：00时。三、2014年度护理不良事件发生的人员工作年限特点图表__年度护理不良事件发生人员工作年限分布情况图表__年度护理不良事件发生人员能级分布情况从图表6～7可以看出：2014年度发生不良事件的护理人员分布情况特点：发生不良事件的人员主要以工作1-2年内的护士为主，总占比为%，工作3-5及工作6-10年内发生的比例比较接近。发生护理不良事件的能级分布，以n1级护士为主，n1级护士发生不良事件的比例占43%，n2及n0护士也是不
良事件的高发人群。其中低年资护士主要是发生用药错误、针刺伤、业务技能水平低下导致的差错事故。
四、2014年度主要护理不良事件原因分析及整改措施（一）用药错误主要原因分析及整改措施7例用药错误中，集中发生在治疗护理高峰时段，上午8：00～10：00时之间。图表__年度用药错误主要原因分析主要整改措施：从以上2图可以看出：本年度用药错误的主要原因，查对不严格，未按要求真正做到“三查七对”或查对方法不正确，医嘱处理流程不规范，应该请第二人核对的时候未进行核对，部分低年资护士对新药知识不了解，导致药物加错，服药方式错误。其中查对不严格和医嘱处理流程不规范属于引起用药错误发生的a类因素，是引起本年度用药错误的主要原因，作为重点改进内容。2014年12月12日11时10分我院肿瘤外科发生一起严重用药错误事件，一位n0级护士给一位术后23天即将出院的直肠癌患者病人发放高锰酸钾片剂过程中并未告知其用药方法（该药虽包装成片剂，但实为外用坐浴用药，且包装盒上有红色“外用”字样），导致病人把此外用药口服了，所幸发现及时，经积极洗胃、导泻急救处理，病人未发生严重不良反应。改进措施：1、合理排班，加强治疗高峰时段的人力配备及护士长现场管理和控制，护士长切实做好五查房，并关注重点时段的工作质量。
2、严格医嘱执行制度，有疑问的医嘱必须问清后方可执行，不得执行有疑问的医嘱。。
3、加强查对制度落实，严格执行“三查七对”，规范医嘱执行流程。
篇十二：护士漏用药的整改措施
P> 护理人员整改措施【篇一：分级护理整改措施】篇一：分级护理质量检查评价分析篇二：创优护理服务存在问题及整改措施存在问题及整改措施神经内科一、存在问题：1、护理人员不足。2、由于护士社会地位低、经济收入低使护士缺乏工作热情，消极怠工、敷衍、应付态度仍然存在，护理人员的服务意识淡薄，缺乏主动服务意识。3、病人基础护理不到位。4、基础操作不规范，部分护士在操作时为了省时省力，忽略操作细节，违反操作流程，工作较忙时更加突出，表现为无菌操作不洗手、不戴口罩，不严格遵守操作规程。5、健康教育宣传不到位，缺乏多样化。6、科室床位紧张，导致加床多，护士人员不足，导致环境欠整洁。7、护理文书的书写占用了护士大量时间，造成护士到患者床旁时间不够。8、分级护理要求落实不到位。9、经济价值在护理工作中未体现
10、年轻护士多，各项护理操作技术有待提高。11、由于本科室护理工作量大，护士人员欠缺，护士不能按时完成护理工作，经常需要加班加点。二、措施1、加强宣传和教育：组织护士学习《优质护理服务工作方案》、《茂名市“医疗质量万里行”活动方案》及《茂名石化医院“三好一满意”活动工作方案》等文件精神。2、夯实基础护理，组织培训及考核。3、针对科室病人多，工作量大等情况，不单以经济效益为目的，适量增加护理人员，提高护理质量和患者的满意度，为科室的长远发展做铺垫。4、根据科室特点，重新调整工作流程，修订工作职责、各班次内容等，完善健康教育内容并实施。5、护理部表格式护理记录单的使用，大大缩短护理书写时间，使护士有更多的时间和精力为患者提供直接护理服务。6、实行管床护士负责制，护理组长检查督促，让每个护士都分管床位，负责所管病人的健康宣教等，增强护士责任感。7、针对护理人员服务意识淡薄，进行个人思想指导，使护士建立服务理念，转变服务观念，使工作更主动、积极。8、加大基础护理质量、分级护理落实情况的检查力度，并与护士绩
效挂钩，使护理质量得到提高。9、针对年轻护士护理操作技术不高，进行指导及培训，并进行考核，鼓励年轻护士多与资深护士交流学习。10、合理利用人力资源，积极调动每一位护士的积极性。篇三：护理部自查报告和整改措施护理部自查报告及整改措施我院根据大院附党发2022（18）号文件，认真组织全员职工学习文件精神，根据要求对医院各方面的工作进行了自查和专项整治活动。通过整改活动开展以来，现将我院护理部自查时存在的问题及整改措施汇报如下：一、存在的问题（一）医疗质量方面存在的问题：1、简化操作流程，不能严格执行“三查七对”制度。2、交接班不仔细，不能严格执行交接班制度，交接不清。3、巡回不及时，疏于对病人病情及液体滴速的观察。4、无菌技术观念不强，消毒隔离不够彻底，操作仍需进一步提高，一次性物品的销毁不彻底、不规范。（二）服务质量方面存在不足：1、政治理论学习不够深入。2、服务宗旨不够牢固。3、业务失去追寻目标，提升滞缓。
二、原因分析1、对加强学习的重要性认识不够；学习不扎实，主动性、自觉性学习不够，从而使自己的观念更新滞后。2、没有把理论学习放在重要位置，学习存在片面性，这是政治理论不成熟的具体表现。3、理论与实践“两张皮”，没有完全结合起来。三、整改措施（一）切实加强护理安全教育，树立以病人为中心服务理念，大力倡导变被动服务为主动服务的思想。
具体措施：1、护理人员必须坚持例会制度，参加医疗安全教育学习，发现一次
不执行按医院的规章制度处罚。2、结合我院开展的“优质护理服务示范工程”树立以病人为中心的
服务的理念，提供主动服务，加强护理人员的责任心，提倡护理人员用“爱心、细心、耐心和责任心”服务于患者，开展优质护理服务先进个人评选活动。
3、通过加强临床护理工作，夯实基础护理服务，在全社会树立医疗卫生行业全心全意为人民服务的良好形象，做到“三好一满意”弘扬救死扶伤的人道主义精神，促进医患关系和谐。具体措施：
1、要进一步落实《护士条例》、《卫生部关于加强医院临床护理工作的通知》、《综合医院分级护理指导原则（试行）》、《住院患者基础护理服务项目（试行）》、《基础护理服务工作规范》、《常用临床护理
技术服务规范》的要求，切实加强护理管理，规范护理服务，夯实基础护理。
2、建立健全有关规章制度，明确岗位职责。
1)医院、病房有完整的创建计划、目标任务和实施措施，护理人员经注册上岗，规范执业。
2)建立健全临床护理工作规章制度、疾病护理常规和临床护理服务规范、标准。
3)建立护士岗位责任制，制定并落实各级各类护士的岗位职责和工作标准，规范临床护理执业行为。
4)建立护士绩效考核制度，根据护士完成临床护理工作的数量、质量以及住院患者满意度，将考核结果与护士的晋升、评优相结合。
3、明确临床护士应当负责的基础护理项目及工作规范，必须履行基础护理职责，规范护理行为，改善护理服务。
4、明确临床护理服务内涵、服务项目和工作标准。分级护理的服务内涵、服务项目要包括为患者实施的病情观察、治疗和护理措施、生活护理、康复和健康指导等内容，并纳入院务公开，作为向患者公开的内容，引入患者和社会参与评价机制。
（三）加强法律法规和各项规章制度和工作规范的学习。
具体措施：
1、开展《护士条例》、《卫生部关于加强医院临床护理工作的通知》、《综合医院分级护理指导原则（试行）》、《住院患者基础护理服务项目（试行）》、《基础护理服务工作规范》、《常用临
床护理技术服务规范》等法律法规的学习，让护理人员掌握各项规章制度及法律法规条文。2、建立健全各项规章制度，严格执行操作规程，不断规范护理工作流程，制定病人安全管理预案。3、加强质量监控措施管理，加大关键质量控制力度，科室建立质控小组，定期检查制度落实情况和各环节质量管理，把质量问题消灭在萌芽状态，消除和减少隐患的发生。4、反复强化护士的法律意识，利用晨会和平时业务学习进行法律知识与防范医疗纠纷案例的讲课，用具体案例告知护士，任何一个细小环节的疏忽，都有可能造成无法挽回的损失。定期召开安全分析会，让护理人员结合岗位工作，寻找容易出现错误的环节，尤其对出现的问题，分析原因并制定改进措施。更新管理理念，鼓励护理人员上报安全隐患，并设立隐患自查报告奖励制度，如隐瞒不报，则按相应制度惩罚。（四）加强护理“三基”“三严”的学习考核。具体措施：1、强化理论考试和技术操作考核。2、鼓励护理人员参加院内外的各种形式的业务学习、培训。3、制订优惠政策，鼓励护理人员参加成人高等教育以提高护理人员的业务技术及理论知识。
4、采用请进来走出去的办法，加强护理新业务新技术的学习，每二月请上级专家来我院指导讲课，护理人员轮流到上级医院短期培训。（五）加强护士条例的学习，严格执行医嘱执行制度，坚决杜绝用
药与医嘱不符的现象发生。具体措施：加大督促检查力度，一旦发现护士用药与医嘱不符，严肃处理。（六）加强无菌操作规程的培训、无菌物品的管理、做好各种无菌物品的发放使用流程管理及高压锅灭菌监测督促检查工作；做好传染病人的消毒隔离工作，督促做好卫生员的病房终未处理工作。具体措施：合力分工，加强护理人员的责任心。（七）加强值班交接班制度。具体措施：1、一周一次核心制度的学习。2、一周一次至少护理人员集体交接班。3、加大行政查房的检查督促力度。【篇二：护理不良事件整改措施】篇一：护理不良事件成因分析及改进制度护理不良事件成因分析及改进制度一、护理不良事件主要成因分析1．查对制度不严：因不认真执行各种查对制度，而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在用药查对不严，只喊床号，
不喊姓名，致使给患者输错液体或发错口服药。只看药品包装，不看药名，查药名看字头不看字尾，对药品剂量查对不严，对用法查对不严，对浓度查对不严等。
2．不严格执行医嘱：表现在盲目的执行错误的医嘱，违反口头医嘱的规定，错抄漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响。对医嘱执行的时间不严格，包括未服药到口或给药时间拖后或提前2小时，错服、漏服、多服药，甚至擅自用药。有的漏做药物过敏试验或做过敏试验后，未及时观察结果，又重做者，抢救时执行医嘱不及时等。
3．药品管理混乱：表现在几种药品混放，毒麻药与一般药品混放，注射药与口服药混放，内用药与外用药混放，药品瓶签与内装药品不符，药品过期，需冷藏药品未放冰箱保存等管理失误引起护理不良事件发生。
4．不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程：不严格执行护理分级制度，表现在不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位，卧床病人翻身不及时造成褥疮；违反手术安全查对制度，造成器械、纱布遗忘在手术切口中；违反护理操作规程，如护士让家属给病人鼻饲造成窒息；输液时忘松止血带造成挤压综合症；静脉注射药液外渗引起局部组织坏死；各种检查、手术因漏做皮肤准备或备皮划伤多处而影响手术及检查者；洗胃操作不当造成胃穿孔；给病人热敷造成烫伤或冷敷造成冻伤等。
5.护士不严于职守，责任心不强，年轻护士缺乏护理经验表现在值夜班睡觉，离岗，不及时巡视病房，对病人不负责，工作时思想不集中，而造成严重后果；另外，护士由于年轻经验不足，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断和反应，出现一些不应发生的错误。
6.护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生:由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。二、护理不良事件的改进措施
1．严格执行护理三查七对制度。2．严格执行护理分级制度，密切观察病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，躁动病人应用安全约束带防止坠床，精神异常和有自杀倾向病人应密切观察动态，防止因护理人员疏忽大意而发生以外。3．加强各种药品管理，注射药与口服药，内用药与外用药分开放置，药品瓶签与内装药品相符，药品定时检查，使用时做好时间标记，远期先用，及时调整确保无过期，毒剧麻药专柜上锁，专用账册，严格交接班，做到帐物相符。4．定时检查各种急救药品、物品，急救设备，严格交接，保证功能良好齐全，使抢救顺利进行。5．各项护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，防止烫伤、冻伤和褥疮的发生，降低护理风险。6．严格执行消毒隔离制度，防止因护理操作造成医源性感染。7．定期检查科室的用电、用氧情况，做好防火、防盗宣传，保证病人安全。
8．严格执行护理不良事件报告制度，护士在工作中出现不良事件，应立即通知医生和护士长，并逐级上报，讨论后制定整改措施，防止类似事件再次发生。9．提高护士综合素质，包括医德、专业、技术、身体和心理等各方面素质，是做好护理工作的保证。10．学习相关护理法规，了解护理工作中潜在的法律问题如自我护理的指导失误、疏忽大意、侵权行为、渎职护理文件等。了解病人和自己的权利，有据可依，有法可循。11．护理人员积极调整心态，合理安排作息时间，减轻紧张和焦虑，提高承受各种压力的能力，以积极乐观的心态做好护理工作。篇二：2022年上半年护理不良事件可持续改进2022年上半年护理不良事件可持续改进一、项目小组成员：组长：张小梅副组长：马涛组员：朱育明、李春玲、杨跃敏、张莉、边绍明、任霞、曾娅、张淳、王德敏等。二、问题程述：2022年上半年（1-6月）共发生护理不良事件20例，其中职业暴
露5例占25%，漏用药3例占15%，跌倒/坠床3例占15%，用错药3例占15%，医嘱执行错误2例占10%，管道滑脱1例占5%，输血反应1例占5%，输液反应1例占5%，其他1例占5%。二、原因分析：项目组成员从各个方面去寻找导致护理不良事件发生的可能原因。确定主要原因：1．核心制度执行不严，尤其是查对制度和交接班制度。2．未严格执行护理规章制度和护理技术操作规程。3．护士不严于职守，责任心不强，年轻护士缺乏护理经验对病情变化不能及时判断和反应。.4、护理人员未严格执行护理核心制度、未严格执行输血“三查八对”。5、护理人员巡视病房不及时，发现问题未及时处理。三、改进措施：1、加强护理核心制度学习，严格执行各项核心制度。2、科室加强专科健康指导，对置管病人要详细讲解置管的重要性及注意事项，教会或协助病员带管翻身，防止导管滑脱。3、做好高危病员跌倒/坠床的评估，评分45分或高龄病员应采取相应的预防措施，密切观察病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加
防护栏，躁动病人应用安全约束带防止坠床。4、科室加强职业暴露防护措施的学习，增强护士的自我防护意识。5、科室做好高危药品管理工作，要求每位护士严格掌握高危药品的使用原则。6、培养护士的沟通技巧，护患之间、医护之间建立有效地沟通。8、提高护士综合素质，培养护士对病情分析判断能力，加强责任心，加强业务学习，培养爱岗敬业的工作作风。9、严格执行护理不良事件报告制度，护士在工作中出现不良事件，应立即通知医生和护士长，并逐级上报，讨论后制定整改措施，防止类似事件再次发生。10、科室引起高度重视，组织学习护理安全相关知识，强化护理风险管理，分析关键点。加强簿弱环节的管理，加强检查力度，加强督导，特别是对重点环节、重点人员、重点时段加强督导。篇三：2022年度护理不良事件成因分析报告2022年度护理不良事件成因分析报告2022年度全院所有护理单元上报不良事件共39件，现对全院上报的护理不良事件进行汇总分析，提出相应的改进措施，并进行跟踪反馈。具体情况报告如下：一、2022年度护理不良事件分类汇总情况
图表12022年度护理不良事件分类情况图表22022年度护理不良事件分类占比情况
从图表1-2可以看出：2022年度各部门上报的共39例护理不良事件中，前四位是用药错误、业务技能低下、针刺伤、非计划拔管、另有3起跌倒坠床事故发生。根据统计本年度的护理不良事件较上年度下降了53.1%。（2022年度共上报不良事件83起，2022年度为39起）图表32022年度护理不良事件环比情况从图表3可以看出：2022年度护理不良事件与2022年环比有较大幅度下降，尤其在用药错误、检查延误、非计划拔管、业务技能水平低下几方面下降幅度最大。二、2022年度护理不良事件发生时间特点图表42022年度护理不良事件发生日期特点图表52022年度24小时内护理不良事件发生例数情况从图表4-5可以看出：本年度护理不良事件发生的时间特点，一周之内以周四和周五为不良事件发生的高峰日，分别为27.%和17%；而在24小时内，发生不良事件的高峰为：8：00～10：00，共发生治疗比较集中的上午8：00～10：00时，下午14：00～16：00时。三、2022年度护理不良事件发生的人员工作年限特点图表62022年度护理不良事件发生人员工作年限分布情况图表72022年度护理不良事件发生人员能级分布情况
从图表6～7可以看出：2022年度发生不良事件的护理人员分布情况特点：发生不良事件的人员主要以工作1-2年内的护士为主，总占比为53.8%，工作3-5及工作6-10年内发生的比例比较接近。发生护理不良事件的能级分布，以n1级护士为主，n1级护士发生不良事件的比例占43%，n2及n0护士也是不良事件的高发人群。其中低年资护士主要是发生用药错误、针刺伤、业务技能水平低下导致的差错事故。四、2022年度主要护理不良事件原因分析及整改措施（一）用药错误主要原因分析及整改措施7例用药错误中，集中发生在治疗护理高峰时段，上午8：00～10：00时之间。图表72022年度用药错误主要原因分析主要整改措施：从以上2图可以看出：本年度用药错误的主要原因，查对不严格，未按要求真正做到“三查七对”或查对方法不正确，医嘱处理流程不规范，应该请第二人核对的时候未进行核对，部分低年资护士对新药知识不了解，导致药物加错，服药方式错误。其中查对不严格和医嘱处理流程不规范属于引起用药错误发生的a类因素，是引起本年度用药错误的主要原因，作为重点改进内容。2022年12月12日11时10分我院肿瘤外科发生一起严重用药错误事件，一位n0级护士给一位术后23天即将出院的直肠癌患者病人发放高锰酸钾片剂过程中并未告知其用药方法（该药虽包装成片剂，但实
为外用坐浴用药，且包装盒上有红色“外用”字样），导致病人把此外用药口服了，所幸发现及时，经积极洗胃、导泻急救处理，病人未发生严重不良反应。改进措施：1、合理排班，加强治疗高峰时段的人力配备及护士长现场管理和控制，护士长切实做好五查房，并关注重点时段的工作质量。2、严格医嘱执行制度，有疑问的医嘱必须问清后方可执行，不得执行有疑问的医嘱。。3、加强查对制度落实，严格执行“三查七对”，规范医嘱执行流程。【篇三：护理整改报告】优质护理持续改进整改报告——2022年1~3月自从开展了优质护理服务以来，我们深感荣幸肩上的责任之重大，在医院与护理部的高度重视和支持下，在科全体人员的帮助下，参与护理人员齐心协力，克服困难，积极开展工作，在以往工作基础上，努力使每一项基础护理落实到位，使得护理服务更具人性化和亲情化。如：为长期卧床的病人洗头、剪指甲等赢得了病人及亲属的称赞；护理人员微笑服务与病人亲切交流沟通，重新唤起病人生命的希望。我们也认识到自己仍存在一些问题和可以改
进的空间。一、存在的问题
（一）部分护士对优质护理服务的认识不到位，对优质护理的内容不了解或不认同，工作缺乏主动性。（二）护士基础知识和专科知识需要提高，不能主动发现病人的病情变化。（三）护理技术操作水平需加强培训，因我科新护士较多，各种护理操作均有待提高。（四）护士与病人的沟通较为机械，不能针对病人的不同特点、学识、生活背景等进行有针对性的询问和指导。（五）巡视病房不及时，仍有病人家属按铃呼叫等现象。二、改进措施（一）组织全体护士继续深入学习优质护理服务的相关内容，及实施优质护理服务的必要性和必然性，让大家转变观念，加强认识。（二）丰富的专业知识和娴熟的技能是优质护理的核心内容，所以我们要组织大家进行专科知识的系统化学习，每月进行一次相关知识的笔试考核，并利
用交班及查房等时机进行口头提问，以提高全体护士的专业水平。（三）继续加强各项护理技术操作的培训和检查，推动和促进护理人员苦练基本功，建立学习型的护理团队，全面提高护理队伍整体素质和护理水平。（四）进一步完善绩效考核制度，通过实行绩效考核，合理拉开分配档次，实现按劳分配，从根本上调动护理人员的主观能动性和工作积极性。（五）管床护士要加强责任心，真正树立“我的病人”的观念，全心全意为病人着想，主动巡视病房，主动与病人进行沟通交流，拉近护患关系，提高患者满意度。优质护理服务就像一缕春风，为护理工作注入了新的生机和活力！护理工作虽然平凡，却需要用真诚的爱去抚平病人心灵的创伤，用火一样的热情去点燃病人战胜疾病的信心。中西医结合科全体护理人员会继续努力，始终保持着对成绩永不满足，对困难永不认输，对于工作永不放松的精神。中西医结合科护理组
2022年3月25日篇二：护理整改措施护理整改措施在今年8月份我院迎来上级领导及有关专家对我院进行检查指导。通过这次检查
发现医院内存在许多问题，根据这些问题我们整改如下。护理存在问题：血室”无显著标示；《护理不良事件记录》为“0”记录，无“缺陷记录”；输液室无《输液巡视记录》；《社区出诊服务记录》用“圆珠笔”记录，《操作记录单》“无生命体征”评估、《家庭治疗操作处置单》不规范。护理制度及时更新。在采血室明显位置悬挂“标示”；护理质量的质控实行院长领导下的护理部－护士长－全体护士的三级质量管理监控，落实护理质量的持续改进，加强专项质控，落实纠纷缺陷管理，使用北京市护理质控中心统一下发的《护理不良事件上报登记表》，鼓励职工主动上报“护理不良事件”；加强对护理缺陷、护理纠纷的管理工作，坚持严格督查各工作质量环节，发现
安全隐患，及时采取措施，使护理差错事故消灭在萌芽状态。加强护理文件的书写：集中组织进行文件书写培训，要求记录内容要客观、真实、无错字、字迹清晰、无涂改、运用医学术语准确，质控人员和护士长经常检查，发现问题及时整改，对共性问题护士长会议进行讨论统一。按照《北京市社区卫生服务技术与管理分册》中“护理文件书写要求”制定“社区出诊服务记录”；完善社区出诊服务规范、护理质量标准与工作流程。护理方面，加强护理人员培训，健全护理工作职责和岗位职责。整改结果：2、对《分级护理制度》进行了更新。3、在“采血室”明显位置悬挂标示。4、制定《不良事件主动报告制度》，鼓励职工主动上报护理不良事件。5、按要求规范护理文件书写，制定“社区出诊服务记录”。上地社区卫生服务中心篇三：护理部自查报告和整改措施护理部自查报告及整改措施我院根据大院附党发2022（18）号文件，认真组织全员职工学习文件精神，根据要求对
医院各方面的工作进行了自查和专项整治活动。通过整改活动开展以来，现将我院护理部自
查时存在的问题及整改措施汇报如下：一、存在的问题
（一）医疗质量方面存在的问题：1、简化操作流程，不能严格执行“三查七对”制度。2、交接班不仔细，不能严格执行交接班制度，交接不清。3、巡回不及时，疏于对病人病情及液体滴速的观察。4、无菌技术观念不强，消毒隔离不够彻底，操作仍需进一步提高，一次性物品的销毁不彻底、不规范。（二）服务质量方面存在不足：1、政治理论学习不够深入。2、服务宗旨不够牢固。3、业务失去追寻目标，提升滞缓。二、原因分析1、对加强学习的重要性认识不够；学习不扎实，主动性、自觉性学习不够，从而使自己的观念更新滞后。2、没有把理论学习放在重要位置，学习存在片面性，这是政治理论不成熟的具体表现。
3、理论与实践“两张皮”，没有完全结合起来。三、整改措施
（一）切实加强护理安全教育，树立以病人为中心服务理念，大力倡导变被动服务为主
动服务的思想。具体措施：
1、护理人员必须坚持例会制度，参加医疗安全教育学习，发现一次不执行按医院的规章
制度处罚。2、结合我院开展的“优质护理服务示范工程”树立以病人为中心的服务的理念，提供主动服务，加强护理人员的责任心，提倡护理人员用“爱心、细心、耐心和责任心”服务于患者，开展优质护理服务先进个人评选活动。3、通过加强临床护理工作，夯实基础护理服务，在全社会树立医疗卫生行业全心全意为人民服务的良好形象，做到“三好一满意”弘扬救死扶伤的人道主义精神，促进医患关系和谐。（二）建立健全有关规章制度，明确岗位职责。总结经验，逐步探
索和完善适合我院的医院护理管理制度，建立护理质量持续改进的长效机制，不断提高护理工作水平。具体措施：1、要进一步落实《护士条例》、《卫生部关于加强医院临床护理工作的通知》、《综合医院分级护理指导原则（试行）》、《住院患者基础护理服务项目（试行）》、《基础护理服务工作规范》、《常用临床护理技术服务规范》的要求，切实加强护理管理，规范护理服务，夯实基础护理。2、建立健全有关规章制度，明确岗位职责。1)医院、病房有完整的创建计划、目标任务和实施措施，护理人员经注册上岗，规范执业。2)建立健全临床护理工作规章制度、疾病护理常规和临床护理服务规范、标准。3)建立护士岗位责任制，制定并落实各级各类护士的岗位职责和工作标准，规范临床护理执业行为。4)建立护士绩效考核制度，根据护士完成临床护理工作的数量、质
量以及住院患者满意度，将考核结果与护士的晋升、评优相结合。3、明确临床护士应当负责的基础护理项目及工作规范，必须履行基础护理职责，规范护理行为，改善护理服务。4、明确临床护理服务内涵、服务项目和工作标准。分级护理的服务内涵、服务项目要包括为患者实施的病情观察、治疗和护理措施、生活护理、康复和健康指导等内容，并纳入院务公开，作为向患者公开的内容，引入患者和社会参与评价机制。（三）加强法律法规和各项规章制度和工作规范的学习。具体措施：1、开展《护士条例》、《卫生部关于加强医院临床护理工作的通知》、《综合医院分级护理指导原则（试行）》、《住院患者基础护理服务项目（试行）》、《基础护理服务工作规范》、《常用临床护理技术服务规范》等法律法规的学习，让护理人员掌握各项规章制度及法律法规条文。2、建立健全各项规章制度，严格执行操作规程，不断规范护理工作流程，制定病人安全
管理预案。3、加强质量监控措施管理，加大关键质量控制力度，科室建立质控小组，定期检查制度落实情况和各环节质量管理，把质量问题消灭在萌芽状态，消除和减少隐患的发生。4、反复强化护士的法律意识，利用晨会和平时业务学习进行法律知识与防范医疗纠纷案例的讲课，用具体案例告知护士，任何一个细小环节的疏忽，都有可能造成无法挽回的损失。定期召开安全分析会，让护理人员结合岗位工作，寻找容易出现错误的环节，尤其对出现的问题，分析原因并制定改进措施。更新管理理念，鼓励护理人员上报安全隐患，并设立隐患自查报告奖励制度，如隐瞒不报，则按相应制度惩罚。（四）加强护理“三基”“三严”的学习考核。具体措施：1、强化理论考试和技术操作考核。2、鼓励护理人员参加院内外的各种形式的业务学习、培训。3、制订优惠政策，鼓励护理人员参加成人高等教育以提高护理人员的业务技术及理论知
4、采用请进来走出去的办法，加强护理新业务新技术的学习，每二月请上级专家来我院指导讲课，护理人员轮流到上级医院短期培训。（五）加强护士条例的学习，严格执行医嘱执行制度，坚决杜绝用药与医嘱不符的现象
发生。具体措施：加大督促检查力度，一旦发现护士用药与医嘱不符，严肃处理。（六）
加强无菌操作规程的培训、无菌物品的管理、做好各种无菌物品的发放使用流程管理及高压锅灭菌监测督促检查工作；做好传染病人的消毒隔离工作，
督促做好卫生员的病房终未处理工作。具体措施：合力分工，加强护理人员的责任心。（七）加强值班交接班制度。具体措施：2、一周一次至少护理人员集体交接班。3、加大行政查房的检查督促力度。篇四：护理整改措施护理整改措
施针对我科护理存在的问题：我们科护士都非常的年轻作为低年资护士的我们因为工作经验不足、技能操作不够熟练、思考问题比较单一、不善于和患者及其家属沟通、不能有效的
运用所学知识和技能迅速正确的判断和处理临床突发事件等，患者的自我保护意识越来越强，对医疗服务的期望值越来越高。作为临床护士，必须强化服务意识，改善服务态度，优化护患关系，提高护理质量，避免护理纠纷。护理的整改措施：1。对于经验不足，我们要加强学习，医院增加培训的机会，我们自己要交流经验相互学习，尤其要提高输液水平输液水平是衡量一个护士最基本的标准，常规处置时应征求患者说:静脉输液前您能方便一下吗静脉穿刺第1次不成功，应用道歉的语气说:对不起，让您受苦啦，我可不可以再给您扎一次或是不好意思换个人再给您扎一针等等。工作不忘学习，只有通过努力，掌握扎实的理论知识、熟稔的操作技能才能是一个合格的护士！加强责任心责任心是个体对个人行为及服务对象负责的一种自觉意识，是执行规章制度的保证。护士要加强责任心，针对性地对患者进行全面护理，以增强护理效果，提高护理质量。提高护士沟通水平，消除纠纷隐患。（1）在优化护患关系中，沟通极为重要。没有沟通，
在护理工作中，要求每一位护士都能熟练掌握沟通技巧。进行护患沟通时，用通俗易懂、清
晰、准确、符合个性化的语言，结合患者的实际情况向患者说明诊疗计划、检查、治疗及可
能发生的并发症和意外，并认真倾听患者意见，准确回答问题。通过有效的沟通，给患者更
多的关爱，了解其心理活动，以便及时采取有效的治疗手段和护理措施，使患者心情舒畅，
积极配合治疗及护理。（2）在遇到患者或家属对我们工作有误解和偏见时，学会换位思考，
理解患者或家属。在任何情况下都保持良好的心情，以情感人，以理服人，提高患者对护理
工作的顺应性和信任度，保证护理工作顺利完成。（3）在诊疗过程中患者的经济意识比较强。
针对这一特点。我们应及时与患者或家属沟通所用的费用。对患者提出的有关费用问题、各
种各样的疑问及要求，及时提供查询帮助，化解因费用误会引起的护理纠纷。我们体会到，
优化护患关系，真心诚意地帮助患者，能够赢得患者及其家属对我们的信任，从而避免护理
纠纷。篇五：护理整改措施护理整改措施
1、入院指导明确，加强安全意识及时发现和评估存在导致患者跌倒、坠床的高危因，
应对病人家属进行安全教育并采取相应防范措施。2、对于新入院的患者，由接诊护士对其进行入院评估，确认是否为压疮高危患者，采取相应的护理措施。3、建立护士岗位责任制，明确护士岗位职责。4、修订专科护理常规、操作规程和相应的制度。5、完善修订健康教育制度及相关内容，加强责任护士对责任床的健康教育力度。6、从护士的仪表仪容、组织纪律、服务质量、沟通与协调、基础护理、危重病人护理落实情况、三基三严等方面进行绩效考核。7、制定护士培训目标、计划与内容、考核等。8、完善分级护理质量评价标准，护士掌握分级护理的内容。9、优质护理服务落实到位，护士知晓优质护理服务的目的和内涵。10、组织学习危重患儿护理的相关知识与操作技能。11、完善危重患儿护理常规及技术规范，工作流程及应急预案。
12、制定观察了解和处置患儿用药与治疗反应的制度与流程。13、组织学习科室仪器、设备使用制度与操作流程。14、加强学习护士对专科健康宣教、出院指导的内容。15、完善制定护理查房、护理会诊和病例讨论制度。16、修订护理不良事件的成因分析及改进机制。17、制定护理技术操作常见并发症的预防与处理流程。18、完善紧急意外情况的应急预案和处理流程及组织培训演练。19、制定新生儿室工作制度，岗位职责，护理常规及专业技术规范，突发事件应急预案。20、制定计划新生儿室护专业理论与技术培训考核。21、加强新生儿室的工作人员对新生儿工作流程熟悉。22、拟定新生儿室感染控制原则及工作流程。
篇十三：护士漏用药的整改措施
P> 护士漏发药整改措施（共17篇）护士漏发药整改措施（共17篇）
严格执行"三查七对"制度，杜绝差错和事故的发生，从而减少护患纠纷。
3加强护理文书书写制度的学_。4提高对疾病的认识及观察病情的能力。订阅护理杂志，拓宽学_知识面。苦练基本功，熟练掌握各种新仪器，新设备的使用。多向有经验的护理前辈学_。5切实加强护理安全学_，树立以病人为中心服务理念，变被动服务为主动服务的思想。积极参加医院、科室组织的各种规章制度、业务技能及安全学_，保证做到不缺课，不迟到，不早退。6坚持用"爱心、细心、耐心和责任心"服务于患者，积极参加优质护理服务先进个人评选活动。7注重业务知识经验养成，夯实基础护理服务，树立全心全意为人民服务的良好形象，弘扬救死扶伤的人道主义精神，促进医患关系和谐。8严格落实有关规章制度，明确岗位职责，提高服务质量，加强法律法规和各项规章制度和工作规范的学_，严格落实护士条例、卫生部关于加强医院临床护理工作的通知、基础护理服务工作规范、常用临床护理技术服务规范的要求，遵守各项规章制度9认真学_华益慰、乔淑萍等先进事迹，切实加强责任心，事业感，爱岗敬业，无私奉献，当好一名白衣天使。
发药差错整改方案药品调配差错分析及处理方案确保患者用药的合理性和安全性是医院药剂科的主要职责，药剂科经过多年的运行和改进，可以说制度完善，在院领导的支持下，人员配备基本充足，然而，发错药这样的事故还是发生了，作为药剂科的负责人我倍感惭愧，深入思考，从各方面的因素抓起，起草以下方案，希望能够有效地杜绝类似事件发生：
一、提高科室人员的思想认识，强化医疗安全意识，增进责任心，树立爱岗敬业的精神。
二、从处方源头抓起，提高处方质量，保证处方的清晰度。三、从优化布局，科学合理摆放药品入手。四、狠抓"双人核对制"的落实，细化管理每一个环节。五、"注意提示患者核对药品"，调动患者的主观意识，为患者的用药安全加上一道防线。六、加强日常监管、考核。做到有制定，有监督，有考核，有惩罚七、关心每位员工的生活，帮助梳理好她们的情绪，保持良好的心态专注地投入到工作中。具体措施如下：1、定期对科室人员进行安全法规和医德医风的，增强科室人员的职业责任感，提高工作的标准程度和认真程度。2、处方是药品差错的起始点，提高医师对处方质量的重要性认识，在处方书写上面，应该注意两方面的内容。
一、保证处方的清晰度，字迹不潦草，不采用缩写，杜绝出现字迹模糊的现象，
9、做为药剂科的负责人今后要和职工多交流，了解他们的困难和思想波动，帮助他们排解愁苦和烦恼，使其能全身心地投入工作，以良好的精神面貌投入到工作中。
10、每天至少巡视药房两次，监督工作制度的执行情况，发现违规操作者一律严惩不贷，扣除质量分5分，严禁工作期间玩手机，维持良好的工作秩序，避免分散注意力引起的疏忽大意。
11、对于全年没有发错药品的人员，年底将给予一定的奖励，对于曾发错药品的人员，则视其情节轻重给予警告或物质处罚。从而对职工工作起到促进和鞭策作用。
12、在取药高峰期，工作量大的情况下，要保持好心态，做到忙而不乱。
以上方案以监督落实为根本，以零差错为目标，今后我科室一定严加管理，保证患者用药安全。
对当事人李珊珊扣月奖30%药剂科年3月23日第3篇：护士个人整改措施转科期间，对工作中存在的一些问题进行分析，并制定整改措施如下：一、护理安全问题1技术不熟练，缺乏经验。操作欠熟练，对患者解释不全面，缺乏有效的护患沟通。经验不足，缺乏超前抢救意识。2工作不够细心。交接班、巡视病房不够详细。3护理记录欠规范，护理措施和过程记录不全面。
篇十四：护士漏用药的整改措施
P> 漏执行医嘱旳整治措施篇一：护理不良事件整治措施篇一：护理不良事件成因分析及改善制度护理不良事件成因分析及改善制度一、护理不良事件重要成因分析1．核对制度不严：因不认真执行多种核对制度，而在
实际护理工作中浮现旳不良事件仍占较高比例。具体表目前用药核对不严，只喊床号，不喊姓名，致使给患者输错液体或发错口服药。只看药物包装，不看药名，查药名看字头不看字尾，对药物剂量核对不严，对用法核对不严，对浓度核对不严等。
2．不严格执行医嘱：表目前盲目旳执行错误旳医嘱，违背口头医嘱旳规定，错抄漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能及时发现病人用药剂量旳更改而对病人导致影响。对医嘱执行旳时间不严格，涉及未服药到口或给药时间拖后或提前2小时，错服、漏服、多服药，甚至擅自用药。有旳漏做药物过敏实验或做过敏实验后，未及时观测成果，又重做者，急救时执行医嘱不及时等。
3．药物管理混乱：表目前几种药物混放，毒麻药与一般药物混放，注射药与口服药混放，内用药与外用药混放，药物瓶签与内装药物不符，药物过期，需冷藏药物未放冰箱保存等管理失误引起护理不良事件发生。
4．不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程：不严格执行护理分级制度，表目前不准时巡视病房，观测病情不仔细，护理措施不到位，卧床病人翻身不及时导致褥疮；违背手术安全核对制度，导致器械、纱布遗忘在手术切口中；违背护理操作规程，如护士让家属给病人鼻饲导致窒息；输液时忘松止血带导致挤压综合症；静脉注射药液外渗引起局部组织坏死；多种检查、手术因漏做皮肤准备或备皮划伤多处而影响手术及检查者；洗胃操作不当导致胃穿孔；给病人热敷导致烫伤或冷敷导致冻伤等。
5.护士不严于职守，责任心不强，年轻护士缺少护理经验表目前值夜班睡觉，离岗，不及时巡视病房，对病人不负责，工作时思想不集中，而导致严重后果；此外，护士由于年轻经验局限性，对有些药物在不同途径旳治疗目旳和效果不理解，对发生旳病情变化不能及时判断和反映，浮现某些不应发生旳错误。
6.护士悲观倦怠心理极易引起护理不良事件发生:由于护理工作平凡琐碎，技术与服务规定高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士旳悲观倦怠心理，体现出思想不集中，工作缺少热情，看待病人冷漠，与医生和病人缺少交流而导致不良事件发生。
二、护理不良事件旳改善措施1．严格执行护理三查七对制度。
2．严格执行护理分级制度，密切观测病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，躁动病人应用安全约束带避免坠床，精神异常和有自杀倾向病人应密切观测动态，避免因护理人员疏忽大意而发生以外。
3．加强多种药物管理，注射药与口服药，内用药与外用药分开放置，药物瓶签与内装药物相符，药物定期检查，使用时做好时间标记，远期先用，及时调节保证无过期，毒剧麻药专柜上锁，专用账册，严格交接班，做到帐物相符。
4．定期检查多种急救药物、物品，急救设备，严格交接，保证功能良好齐全，使急救顺利进行。5．各项护理措施实行到位，健康教育达到预期效果，避免烫伤、冻伤和褥疮旳发生，减少护理风险。
6．严格执行消毒隔离制度，避免因护理操作导致医源性感染。
7．定期检查科室旳用电、用氧状况，做好防火、防盗宣传，保证病人安全。
8．严格执行护理不良事件报告制度，护士在工作中浮现不良事件，应立即告知医生和护士长，并逐级上报，讨论后制定整治措施，避免类似事件再次发生。
9．提高护士综合素质，涉及医德、专业、技术、身体和心理等各方面素质，是做好护理工作
旳保证。
10．学习有关护理法规，理解护理工作中潜在旳法律问题如自我护理旳指引失误、疏忽大意、侵权行为、失职护理文献等。理解病人和自己旳权利，有据可依，有法可循。
11．护理人员积极调节心态，合理安排作息时间，减轻紧张和焦急，提高承受多种压力旳能力，以积极乐观旳心态做好护理工作。篇二：20XX年上半年护理不良事件可持续改善20XX年上半年护理不良事件可持续改善
一、项目小构成员：组长：张小梅副组长：马涛成员：朱育明、李春玲、杨跃敏、张莉、边绍明、任霞、曾娅、张淳、王德敏等。二、问题程述：20XX年上半年（1-6月）共发生护理不良事件20例，其中职业暴露5例占25%，漏用药3例占15%，跌倒/坠床3例占15%，用错药3例占15%，医嘱执行错误2例占10%，管道滑脱1例占5%，输血反映1例占5%，输液反映1例占5%，其她1例占5%。二、因素分析：项目构成员从各个方面去寻找导致护理不良事件发生旳也许因素。拟定重要因素：1．核心制度执行不严，特别是核对制度和交接班制度。
2．未严格执行护理规章制度和护理技术操作规程。3．护士不严于职守，责任心不强，年轻护士缺少护理经验对病情变化不能及时判断和反映。.4、护理人员未严格执行护理核心制度、未严格执行输血“三查八对”。5、护理人员巡视病房不及时，发现问题未及时解决。三、改善措施：1、加强护理核心制度学习，严格执行各项核心制度。2、科室加强专科健康指引，对置管病人要具体解说置管旳重要性及注意事项，教会或协助病员带管翻身，避免导管滑脱。3、做好高危病员跌倒/坠床旳评估，评分>45分或高龄病员应采用相应旳避免措施，密切观测病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，躁动病人应用安全约束带避免坠床。4、科室加强职业暴露防护措施旳学习，增强护士旳自我防护意识。5、科室做好高危药物管理工作，规定每位护士严格掌握高危药物旳使用原则。6、培养护士旳沟通技巧，护患之间、医护之间建立有效地沟通。7、加强优质护理、使各项护理措施实行到位，健康教
育达到预期效果，避免不良事件发生，减少护理风险。8、提高护士综合素质，培养护士对病情分析判断能力，
加强责任心，加强业务学习，培养爱岗敬业旳工作作风。9、严格执行护理不良事件报告制度，护士在工作中浮
现不良事件，应立即告知医生和护士长，并逐级上报，讨论后制定整治措施，避免类似事件再次发生。
篇十五：护士漏用药的整改措施
P> 护士发错药的整改措施|护理护士个人整改措施一、前段时间，护理部对我科护理工作进行了深入细致的检查，检查中发现了四方面的问题：
一是个别护理人员未认真执行护理常规存在对病人不负责任的现象。
二是未有效地落实病床分管责任制。
三是个别护理人员未按规定时间测量体温存在漏登记14:00所测的体温记录和未按实测体温绘画于体温表的现象。
四是体温记录簿保存不当遗失了4月30日和5月1日得测体温记录。
二、针对上述问题我科组织护理会议认真分析发现主要存在以下几方面的原因
一是个别护理人员的责任心不强缺乏敬业精神和慎独态度对工作不认真负责出现记录不及时、漏记现象缺乏实事求是的工作作风有杜撰数据、虚假填写和应付差事的现象。
二是病区管理存在一定欠缺。
三是部分护理人员缺乏法律意识对护理记录的严肃性和重要性认识不足缺乏自我保护意识。
四是护理人员任务繁重人力不足。我科患儿住院率近期一直保持高水平且小儿疾病的特点是病情重、病情变化快需要投入的护理人力资源多。
护理工作量大任务重护理人员工作时经常处于超负荷状态其健康状态受到了很大的影响对护理质量造成了不良影响。
三、对此我科制定如下的整改措施。
一是加强护理素质教育树立以病人为中心服务理念。护理人员必须具备良好的服务心态树立“以人为本以病人为中心”的服务理念主动、热情地最大限度地满足家长的需求。一切护理活动都应遵守“写我所做做我所写记录做过的”严格按照体系文件流程规范每一项护理活动并如实记录护理活动与效果不要任意涂改和篡改记录。强调不能为书写而书写要求记录忠于事实做了就必须写确保各种记录的及时、准确、完整。质控护士、责任组长要严把质控关。
二是认真落实病床分管责任制要求每一名患者都有护士对其全权负责做到病床分管到人责任落实到人。三是加强对护理人员法律知识的学习和教育强化她们的法律意识使其认识到护理的严肃性和重要性认识到护理记录如果不真实、不细致不按规范和要求填写常常会成为各类医疗纠纷的导火索。护士长加强对护理记录和出院病历质量随时抽查各种护理
记录要求大家做到表格规范各项记录按程序和标准认真填写做到记录原则分明责任到人。以上整改措施请护理部予以指导和监督。
感谢您的阅读，祝您生活愉快。
篇十六：护士漏用药的整改措施
P> 护士漏发药整改措施（共17篇）第1篇：护士整改措施提高业务素质，严格执行查对制度，明确各班岗位职责，熟练掌握各种应急预案。应积极参加医院及科室举办的各种形式的业务学习。增强责任心，严格执行“三查七对”制度，杜绝差错和事故的发生，从而减少护患纠纷对工作中存在的一些问题进行分析，并制定整改措施如下：一、护理安全问题1．技术不熟练，缺乏经验。操作欠熟练，对患者解释不全面，缺乏有效的护患沟通。经验不足，缺乏超前抢救意识。2．工作不够细心。交接班不够详细。3．护理记录欠规范，护理措施和过程记录不全面。4．专业知识掌握不全面，对病情演变观察不到位，不能有效地对病人进行相关护理指导和健康教育。二、整改措施1．加强业务学习，提高专业技术水平。日常护理工作中应注意加强与患者及家属的交流，耐心解答患者的疑问，做好健康宣传教育，建立融洽，友好的护患关系2．提高业务素质，严格执行查对制度，明确各班岗位职责，熟练掌握各种应急预案。应积极参加医院及科室举办的各种形式的业务学习。增强责任心，严格执行“三查七对”制度，杜绝差错和事故的发生，从而减少护患纠纷。3．加强护理文书书写制度的学习。4．提高对疾病的认识及观察病情的能力。订阅护理杂志，拓宽学习知识面。苦练基本功，熟练掌握各种新仪器，新设备的使用。多向有经验的护理前辈学习。5．切实加强护理安全教育学习，树立以病人为中心服务理念，变被动服务为主动服务的思想。积极参加医院、科室组织的各种规章制度、业务技能及安全教育学习，保证做到不缺课，不迟到，不早退。6．坚持用“爱心、细心、耐心和责任心”服务于患者，积极参加优质护理服务先进个人评选活动。
7．注重业务知识经验养成，夯实基础护理服务，树立全心全意为人民服务的良好形象，弘扬救死扶伤的人道主义精神，促进医患关系和谐。
8．严格落实有关规章制度，明确岗位职责，提高服务质量，加强法律法规和各项规章制度和工作规范的学习，严格落实《护士条例》、《卫生部关于加强医院临床护理工作的通知》、《基础护理服务工作规范》、《常用临床护理技术服务规范》的要求，遵守各项规章制度
9．认真学习华益慰、乔淑萍等先进事迹，切实加强责任心，事业感，爱岗敬业，无私奉献，当好一名白衣天使。
第2篇：发药差错整改方案药品调配差错分析及处理方案确保患者用药的合理性和安全性是医院药剂科的主要职责，药剂科经过多年的运行和改进，可以说制度完善，在院领导的支持下，人员配备基本充足，然而，发错药这样的事故还是发生了，作为药剂科的负责人我倍感惭愧，深入思考，从各方面的因素抓起，起草以下方案，希望能够有效地杜绝类似事件发生：一、提高科室人员的思想认识，强化医疗安全意识，增进责任心，树立爱岗敬业的精神。二、从处方源头抓起，提高处方质量，保证处方的清晰度。三、从优化布局，科学合理摆放药品入手。四、狠抓“双人核对制”的落实，细化管理每一个环节。五、“注意提示患者核对药品”，调动患者的主观意识，为患者的用药安全加上一道防线。六、加强日常监管、考核。做到有制定，有监督，有考核，有惩罚七、关心每位员工的生活，帮助梳理好她们的情绪，保持良好的心态专注地投入到工作中。具体措施如下：1、定期对科室人员进行安全法规和医德医风的教育，增强科室人员的职业责任感，提高工作的标准程度和认真程度。2、处方是药品差错的起始点，提高医师对处方质量的重要性认识，在处方
书写上面，应该注意两方面的内容。第一、保证处方的清晰度，字迹不潦草，不采用缩写，杜绝出现字迹模糊的现
象，第二、保证内容的完整性。3、接到处方后，需要应用自己的专业知识，对处方的可行性做一个大概的
评估，对于有疑问的处方，应慎重处理，应交给医师重新审核，以保证患者的用药安全。
4、在药品摆放时，应该仔细核对药品的摆放位置，尤其一些品名相似，成分厂家不同，规格不同的听似药品，和包装相似的看似药品，在药品柜中要分开放置，并留置醒目标识。调配和发药时更需要进一步的检查，以免取药过程中造成的差错。
5、严格按照“划价—调配—审核—发药”的流程进行，除审核和发药能够药剂师及以上资质的人员同时完成外，其余环节必须由划价员，调剂员分别完成，期间要做到“四查十对”，调剂员调配拆零药品时，应将原包装与拆零袋放在一起，经过发药人员再次审核，确认无误发药完成后方可收回上架。调剂员对拆零药品注明药品名称、剂型，规格，使用方法等信息，字迹规范、整齐。
6、本次差错事故的原因有两方面，一是发药人员凭印象发药，查对不仔细。二是调剂员对调剂的处方和药品摆放不规范，今后调剂员务必要将同一患者的处方和调配好的药品摆放在同一药筐内。
7、发药时务必与患者做好“一交代”，认真交代其购买药品的名称数量和用量用法。同时，提醒患者注意“核对药品”。
9、做为药剂科的负责人今后要和职工多交流，了解他们的困难和思想波动，帮助他们排解愁苦和烦恼，使其能全身心地投入工作，以良好的精神面貌投入到工作中。
10、每天至少巡视药房两次，监督工作制度的执行情况，发现违规操作者一律严惩不贷，扣除质量分5分，严禁工作期间玩手机，维持良好的工作秩序，避免分散注意力引起的疏忽大意。
11、对于全年没有发错药品的人员，年底将给予一定的奖励，对于曾发错药品的人员，则视其情节轻重给予警告或物质处罚。从而对职工工作起到促进和鞭
策作用。12、在取药高峰期，工作量大的情况下，要保持好心态，做到忙而不乱。以上方案以监督落实为根本，以零差错为目标，今后我科室一定严加管理，
保证患者用药安全。对当事人李珊珊扣月奖30%药剂科2021年3月23日第3篇：护士个人整改措施转科期间，对工作中存在的一些问题进行分析，并制定整改措施如下：一、护理安全问题1．技术不熟练，缺乏经验。操作欠熟练，对患者解释不全面，缺乏有效的
护患沟通。经验不足，缺乏超前抢救意识。2．工作不够细心。交接班、巡视病房不够详细。3．护理记录欠规范，护理措施和过程记录不全面。4．专业知识掌握不全面，对病情演变观察不到位，不能有效地对病人进行
篇十七：护士漏用药的整改措施
P> 发现患者猝死时立即通知医生就地抢救给予胸外按压人工呼吸便抢救便呼叫其他医护人员增援人员到达后继续抢救如果患者猝死与走廊等病床以外的场所应尽快把患者抬至硬板床上搬动期间不可停止抢救同时就快将患者运回病房继续抢救直至病情稳定为不良事件3问题你如何做才能早期发现病人的精神情绪变化发现后应怎样处理发现跳楼后当班护士应怎样处理不良事件问题跳楼自杀身亡讨论如何能发现病人有自杀倾向发现后怎样处理采取什么措施可以避免此类事件的发生讨论特殊病人特殊对待按时巡视病房对于有特殊心理变化的患者重点巡视并给予重点交接班并要求家属患者签字漏执行医嘱的整改措施
篇一：护理不良事件整改措施篇一：护理不良事件成因分析及改进制度护理不良事件成因分析及改进制度一、护理不良事件主要成因分析1．查对制度不严：因不认真执行各种查对制度，而在
实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在用药查对不严，只喊床号，不喊姓名，致使给患者输错液体或发错口服药。只看药品包装，不看药名，查药名看字头不看字尾，对药品剂量查对不严，对用法查对不严，对浓度查对不严等。
2．不严格执行医嘱：表现在盲目的执行错误的医嘱，违反口头医嘱的规定，错抄漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响。对医嘱执行的时间不严格，包括未服药到口或给药时间拖后或提前2小时，错服、漏服、多服药，甚至擅自用药。有的漏做药物过敏试验或做过敏试验后，未及时观察结果，又重做者，抢救时执行医嘱不及时等。
3．药品管理混乱：表现在几种药品混放，毒麻药与一般药品混放，注射药与口服药混放，内用药与外用药混放，药品瓶签与内装药品不符，药品过期，需冷藏药品未放冰箱保存等管理失误引起护理不良事件发生。
4．不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程：不严格执行护理分级制度，表现在不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位，卧床病人翻身不及时造成褥疮；违反手术安全查对制度，造成器械、纱布遗忘在手术切口中；违反护理操作规程，如护士让家属给病人鼻饲造成窒息；输液时忘松止血带造成挤压综合症；静脉注射药液外渗引起局部组织坏死；各种检查、手术因漏做皮肤准备或备皮划伤多处而影响手术及检查者；洗胃操作不当造成胃穿孔；给病人热敷造成烫伤或冷敷造成冻伤等。
5.护士不严于职守，责任心不强，年轻护士缺乏护理经验表现在值夜班睡觉，离岗，不及时巡视病房，对病人不负责，工作时思想不集中，而造成严重后果；另外，护士由于年轻经验不足，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断和反应，出现一些不应发生的错误。
6.护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生:由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。
二、护理不良事件的改进措施1．严格执行护理三查七对制度。
2．严格执行护理分级制度，密切观察病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，躁动病人应用安全约束带防止坠床，精神异常和有自杀倾向病人应密切观察动态，防止因护理人员疏忽大意而发生以外。
3．加强各种药品管理，注射药与口服药，内用药与外用药分开放置，药品瓶签与内装药品相符，药品定时检查，使用时做好时间标记，远期先用，及时调整确保无过期，毒剧麻药专柜上锁，专用账册，严格交接班，做到帐物相符。
4．定时检查各种急救药品、物品，急救设备，严格交接，保证功能良好齐全，使抢救顺利进行。5．各项护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，防止烫伤、冻伤和褥疮的发生，降低护理风险。
6．严格执行消毒隔离制度，防止因护理操作造成医源性感染。
7．定期检查科室的用电、用氧情况，做好防火、防盗宣传，保证病人安全。
8．严格执行护理不良事件报告制度，护士在工作中出现不良事件，应立即通知医生和护士长，并逐级上报，讨论后制定整改措施，防止类似事件再次发生。
9．提高护士综合素质，包括医德、专业、技术、身体和心理等各方面素质，是做好护理工作
的保证。
10．学习相关护理法规，了解护理工作中潜在的法律问题如自我护理的指导失误、疏忽大意、侵权行为、渎职护理文件等。了解病人和自己的权利，有据可依，有法可循。
11．护理人员积极调整心态，合理安排作息时间，减轻紧张和焦虑，提高承受各种压力的能力，以积极乐观的心态做好护理工作。篇二：20XX年上半年护理不良事件可持续改进20XX年上半年护理不良事件可持续改进
一、项目小组成员：组长：张小梅副组长：马涛组员：朱育明、李春玲、杨跃敏、张莉、边绍明、任霞、曾娅、张淳、王德敏等。二、问题程述：20XX年上半年（1-6月）共发生护理不良事件20例，其中职业暴露5例占25%，漏用药3例占15%，跌倒/坠床3例占15%，用错药3例占15%，医嘱执行错误2例占10%，管道滑脱1例占5%，输血反应1例占5%，输液反应1例占5%，其他1例占5%。二、原因分析：项目组成员从各个方面去寻找导致护理不良事件发生的可能原因。确定主要原因：1．核心制度执行不严，尤其是查对制度和交接班制度。
2．未严格执行护理规章制度和护理技术操作规程。3．护士不严于职守，责任心不强，年轻护士缺乏护理经验对病情变化不能及时判断和反应。.4、护理人员未严格执行护理核心制度、未严格执行输血“三查八对”。5、护理人员巡视病房不及时，发现问题未及时处理。三、改进措施：1、加强护理核心制度学习，严格执行各项核心制度。2、科室加强专科健康指导，对置管病人要详细讲解置管的重要性及注意事项，教会或协助病员带管翻身，防止导管滑脱。3、做好高危病员跌倒/坠床的评估，评分>45分或高龄病员应采取相应的预防措施，密切观察病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，躁动病人应用安全约束带防止坠床。4、科室加强职业暴露防护措施的学习，增强护士的自我防护意识。5、科室做好高危药品管理工作，要求每位护士严格掌握高危药品的使用原则。6、培养护士的沟通技巧，护患之间、医护之间建立有效地沟通。7、加强优质护理、使各项护理措施实施到位，健康教
育达到预期效果，防止不良事件发生，降低护理风险。8、提高护士综合素质，培养护士对病情分析判断能力，
加强责任心，加强业务学习，培养爱岗敬业的工作作风。9、严格执行护理不良事件报告制度，护士在工作中出
现不良事件，应立即通知医生和护士长，并逐级上报，讨论后制定整改措施，防止类似事件再次发生。
10、科室引起高度重视，组织学习护理安全相关知识，强化护理风险管理，分析关键点。加强簿弱环节的管理，加强检查力度，加强督导，特别是对重点环节、重点人员、重点时段加强督导。篇三：20XX年度护理不良事件成因分析报告
20XX年度护理不良事件成因分析报告20XX年度全院所有护理单元上报不良事件共39件，现对全院上报的护理不良事件进行汇总分析，提出相应的改进措施，并进行跟踪反馈。具体情况报告如下：一、20XX年度护理不良事件分类汇总情况图表120XX年度护理不良事件分类情况图表220XX年度护理不良事件分类占比情况从图表1-2可以看出：20XX年度各部门上报的共39例护理不良事件中，前四位是用药错误、业务技能低下、针刺伤、非计划拔管、另有3起跌倒坠床事故发生。根据统计本年度的护理不良事件较上年度下降了53.1%。（20XX年
度共上报不良事件83起，20XX年度为39起）图表320XX年度护理不良事件环比情况从图表3可以看出：20XX年度护理不良事件与20XX年环比有较大幅度下降，尤其在用药错误、检查延误、非计划拔管、业务技能水平低下几方面下降幅度最大。
二、20XX年度护理不良事件发生时间特点图表420XX年度护理不良事件发生日期特点图表520XX年度24小时内护理不良事件发生例数情况从图表4-5可以看出：本年度护理不良事件发生的时间特点，一周之内以周四和周五为不良事件发生的高峰日，分别为27.%和17%；而在24小时内，发生不良事件的高峰为：8：00～10：00，共发生21件不良事件为高发段，占全年24小时不良事件发生的百分比为53.8%。根据原始上报资料进行统计分析，用药错误针刺伤多发生在治疗比较集中的上午8：00～10：00时，下午14：00～16：00时。三、20XX年度护理不良事件发生的人员工作年限特点图表620XX年度护理不良事件发生人员工作年限分布情况图表720XX年度护理不良事件发生人员能级分布情况从图表6～7可以看出：20XX年度发生不良事件的护理人员分布情况特点：发生不良事件的人员主要以工作1-2年
内的护士为主，总占比为53.8%，工作3-5及工作6-10年内发生的比例比较接近。发生护理不良事件的能级分布，以n1级护士为主，n1级护士发生不良事件的比例占43%，n2及n0护士也是不良事件的高发人群。其中低年资护士主要是发生用药错误、针刺伤、业务技能水平低下导致的差错事故。
四、20XX年度主要护理不良事件原因分析及整改措施（一）用药错误主要原因分析及整改措施7例用药错误中，集中发生在治疗护理高峰时段，上午8：00～10：00时之间。图表720XX年度用药错误主要原因分析主要整改措施：从以上2图可以看出：本年度用药错误的主要原因，查对不严格，未按要求真正做到“三查七对”或查对方法不正确，医嘱处理流程不规范，应该请第二人核对的时候未进行核对，部分低年资护士对新药知识不了解，导致药物加错，服药方式错误。其中查对不严格和医嘱处理流程不规范属于引起用药错误发生的a类因素，是引起本年度用药错误的主要原因，作为重点改进内容。20XX年12月12日11时10分我院肿瘤外科发生一起严重用药错误事件，一位n0级护士给一位术后23天即将出院的直肠癌患者病人发放高锰酸钾片剂过程中并未告知其用药方法（该药虽包装成片剂，但实为外用坐浴用药，且包装盒上有红色“外用”字样），导致病人把此外用药口服了，所幸发现及时，经积
极洗胃、导泻急救处理，病人未发生严重不良反应。改进措施：
1、合理排班，加强治疗高峰时段的人力配备及护士长现场管理和控制，护士长切实做好五查房，并关注重点时段的工作质量。
2、严格医嘱执行制度，有疑问的医嘱必须问清后方可执行，不得执行有疑问的医嘱。3、加强查对制度落实，严格执行“三查七对”，规范医嘱执行流程。篇二：执行医嘱错误鱼骨图
凉山州第二人民医院内一科医嘱查对质量管理与持续改进事件回顾：11月？日早上主班叫我给28床苏勇抽合血，抽完血送到血库配血。11点我去血库取血，和血库医生双人核对完，回来和高年资护士2人床旁双人核对后给病人输血。输完血我并未仔细的看，直接就在电脑上把临时医嘱执行了。
发现问题：执行医嘱不仔细
成立改进小组：组长：a组员：b、c、d、e现行的遗嘱执行流程：a
↓b↓c↓执行医嘱错误鱼骨图原因分析
制定改进计划（Plan）1、执行医嘱不仔细2、改善医嘱执行错误对策分析3、设定改善目标实施计划（Do）1、加强“三基三严”培训，落实“三查八对”制度：以基础理论、基本技能培训为主要内容，通过专家授课、培训系统等手段，提高业务技能。2、由科教科与医务科组织培训，并进行考核：组织全院医生进行《护士条例》培训，并进行考核，对不合格者再次进行培训，直至合格，并要求科主任、护士长加强医嘱执行流程的管理。3、成立规范化操作管理小组，每周均组织人员对科室医务人员进行规范化操作考核。检查评估实施结果：
计划的实施并持续改进：继续改善对策：（时间20xx年x月x日---x月x日，监测时间段）1、坚持医生、护士的在岗教育及继续教育和轮转制度，坚持“三基三严培训考核；2、跟进操作流程监管，加强监控；
3、不定时进行操作流程考核，规范考核奖惩制度。篇三：医嘱处理错误
医嘱处理错误（1）：问题应当采取哪些措施可以避免医嘱漏处理：
医嘱转抄错误（1），问题如何避免医嘱转抄错误：讨论：1、强化医嘱查对制度，严格执行3查7对，
坚持2人核对。转抄医嘱后要再次核对。责任明确，分工有序。
2、医生开出的医嘱按规定放置，避免乱放。3、护士长严格管理，执行医嘱大查对制度。强调工作纪律，工作时间集中精力，杜绝工作纪律松懈的现象发生，以防止责任差错的发生。4、结合科室的实际情况制定出切实可行的医嘱处理-执行--转抄流程。5,处理医嘱程序化，并严格执行。
护理差错1、问题采取哪些措施可以避免医嘱忘记在治疗单上停止错误的发生
出现青霉素过敏的主要处理措施有哪些讨论严格执行医嘱处理程序，认真执行医嘱查对制度，详细询问有无过敏史，在治疗室?病床前?病历等醒目处标识清楚，，并固定班次负责。青霉素过敏的主要处理措施：立即停止用药，改换输液
器及输入生理盐水，迅速建立静脉通道，出现过敏性休克者立即给予肾上腺素1毫克肌注、皮下注射或者静脉注射，吸氧，心跳呼吸聚停者立即给予心脏兴奋剂、呼吸兴奋剂静滴，并给予除颤、胸外按压、人工呼吸，及呼吸机的应用，必要时给予营养心肌及脑细胞药物，头部置冰块等保护脑细胞的措施。
护理差错2、问题你如何从这起输血错误中接受教训你认为怎样做可以避免此类输血错误的发生讨论输错血是十分严重的护理责任事故，后果是以危及患者的生命为代价的，因此，护士在输血操作中，要加强责任心，严格执行输血查对制度，认真核对输血单血型和条形码及输血袋上的血型和条形码是否一致，认真核对受血者的床号、姓名，做到准确无误，方可输入。核对时要二人复读核对。
不良事件1、问题怎样交接班才能及时发现病人不在病房内
发现病人走失后你应该怎样处理病人走失后的应急预案有哪些
讨论：严格执行交接班制度，坚持床头交接班，认真核对在床患者的床号、姓名，巡视时确定患者确实在床，确认不在床患者的去向，发现患者走失后，首先确认患者离开病房的时间，然后立即通知值班医生协助，联系家人，尽快
寻找。通知医院总值班、医院保卫科协助寻找，确保患者安全。
不良事件2、问题怎样早期发现患者猝死前的先兆突发猝死的应急措施有哪些讨论认真执行护理病房巡视制度，按护理级别及时认真巡视患者，尽早发现病情变化，特别对容易发生猝死的患者要多巡视，告知家属相关护理知识。发现患者猝死时立即通知医生，就地抢救，给予胸外按压、人工呼吸，便抢救便呼叫其他医护人员，增援人员到达后，继续抢救，如果患者猝死与走廊等病床以外的场所，应尽快把患者抬至硬板床上，搬动期间不可停止抢救，同时就快将患者运回病房，继续抢救，直至病情稳定为止。
不良事件3、问题你如何做才能早期发现病人的精神情绪变化
发现后应怎样处理发现跳楼后当班护士应怎样处理不良事件4、问题跳楼自杀身亡讨论如何能发现病人有自杀倾向发现后怎样处理采取什么措施可以避免此类事件的发生
讨论特殊病人特殊对待，按时巡视病房，对于有特
殊心理变化的患者，重点巡视并给予重点交接班，并要求家属患者签字。多于患者及家属沟通，了解患者精神及情绪变化的第一手信息，发现患者情绪不稳时，及时给予疏导，告知患者家属注意观察和加强看护，通知医生，及时做好家属的工作，客观真实记录患者的心理及情绪变化。如果发现患者跳楼自杀时，当班护士立即通知医生查看患者伤情，通知科主任护士长请求帮助，抢救患者，如果是高层跳楼已故患者，立即通知院领导、保卫科等相关科室，协助解决患者的尸体及善后工作。
护理投诉1、问题进行套管针穿刺前我们那些工作没做到位
穿刺失败后怎样想病人解释怎样处理并人不满意情绪怎样避免纠纷升级而制止病人向上级投诉讨论进行套管针穿刺前向患者及家属宣教工作要做到位，要对患者的病情、治疗有一个全面的了解，从经济与病情需要多方面衡量留置静脉针的必要性和可行性，以免造成案例中出现的头一天留置针，第二天患者出院的被动局面，引起患者的不理解。宣教后要求患者或家属签字认可。穿刺失败后应该及时、诚恳的向患者及家属解释失败的原因，以及再次穿刺成功的几率，增加患者配合的信心。对患者的不满意情绪，要进行及时的化解，了解其根源，
进行充分的沟通，明白患者的要求，要让患者的不满意情绪尽早消灭最小范围内，尽可能的避免矛盾的扩大和升级。在平时的工作中，注意积累经验，善于观察和总结工作中容易造成患者不满意的语言和行为，尽可能的把工作完美化，在繁忙的工作中，要尽可能的美化自己的语言与行为，其实美化言行也是你工作尽善的一方面，否则，工作的辛苦掩盖不了你语言的过失，甚至会使你劳而无功。如果纠纷不可避免的发生了，就要尽可能的避免其升级，因为不同级别的领导同志都负有不同的工作职责，没有那位领导会坐在办公室里无所事事，因此，每个人都应该各尽其职，而不要因为自己工作的缺失给别人增加工作负担，所以要尽可能避免矛盾升级，尽可能避免患者的投诉。
护理投诉2、3问题怎样防止失效药物用于临床发现失效药物输于病人后应怎样处理讨论防止失效药物用于临床的第一步在药房，在医药尚未分家的情况下，作为自己医院的药房，对于储存失效药物又发放于护士，负有一定的药品管理责任，和职业道德责任，医院药品科室应该加强管理和处罚力度。其次的责任是取药护士和治疗护士，要严把临床用药的质量关，对近期失效和过期药物严禁使用，对大输液、生物制剂、贵重药品、液体类药物，特别容易变质或存放过久，护士在工作中和药品的自存自放
中，要本着物放有序、规律使用、及时清理、严禁过期和浪费的原则，把好药品使用关，严防失效药物用于临床。如果发现药物不慎用于患者，应该及时制止，通知当班医生分析后果，挽回可能给患者造成的损失，及时补救治疗方面的不足，必要时及时汇报科主任护士长协助解决。
护理投诉4问题怎样避免口角类事件的发生护士长应当如何处理这类事件讨论口角类事件属于语言方面的过失，护士在工作中应该时刻注意自己的语言美、行为美，解释工作要适时恰当，注意方式方法语速声调。护士长在此类事件中，要起到模范带头作用，对全科护士要起到因势利导、言传身教、良好熏陶的积极影响，即使繁忙时刻也不能忽视自己的对患者对同事的言行熏陶，更不能自身因此而引起患者的投诉，一旦造成患者的投诉，即使再圆满的解释，也会对自己的形象有所影响。护士长在处理此类事件中要善于运用心理学知识，掌握患者家属的心理动态，有针对性的给予心理疏导，做好护患双双的沟通和协调工作，对于此类非原则性的纠纷应该游刃有余。
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