浅析医疗保险基金管理存在的问题及对策——以商洛市为例 浅析医疗保险基金管理存在的问题及对策——以商洛市为例王宁【摘要】近年来,随着社会保障体系的不断完善,以及医药卫生体制改革的不断深化,医疗保险基金的管理不断加强,下面是小编为大家整理的浅析医疗保险基金管理存在的问题及对策——以商洛市为例 ,供大家参考。
浅析医疗保险基金管理存在的问题及对策——以商洛市为例
王宁
【摘
要】近年来,随着社会保障体系的不断完善,以及医药卫生体制改革的不断深化,医疗保险基金的管理不断加强,在健全医疗保险体系、提高医疗保障水平、完善医疗保障管理等方面,取得了明显成效,对保民生、促发展起到了积极作用.同时,目前医疗保险基金的管理上还存在一定的问题,需要我们认真加以分析研究,不断改进完善.
【期刊名称】《西部财会》
【年(卷),期】2017(000)00【总页数】2页(P68-69)
【关键词】医疗保险基金;存在问题;建议
【作
者】王宁
【作者单位】商洛市财政局,陕西商洛72600【正文语种】中
文
城镇职工基本医疗保险（简称职工医保）、城镇居民基本医疗保险（简称城镇居民医保）和新型农村合作医疗（简称新农合）三项基金，合称医疗保险基金。近年来，随着社会保障体系的不断完善，以及医疗管理改革的不断深化，医疗保险基金的管理不断健全，在健全医疗保险体系、提高医疗保障水平、完善医疗保障管理等方面，取得了明显成效，对保民生、促发展起到了积极作用。同时，目前医疗保险基金的管理上还存在一定的问题，需要我们认真加以分析研究，不断改进完善。
近年来，商洛市认真贯彻落实中央和省级决策部署及各项政策要求，采取多项有效
措施，积极推进健全全民医保体系建设，不断加强医疗保险基金管理，管理水平不断提升。
（一）医疗保险体系更加健全
截至2016年，商洛市各项基本医疗保险制度参保人数覆盖率达到96%以上，2015年享受医疗保险待遇人数达到543.69万人次，较2014年增长了23.81%。全市实施了城乡大病保险制度，并实行市级统筹。出台了对低收入家庭中老年人、儿童，特困供养人员等困难群众个人缴费予以补贴的政策措施。
（二）医疗保障水平稳步提高
2015年度，全市城镇居民医保、新农合人均政府补助标准提高到400元，较2012年增长了60%，当年各级财政投入补助资金是2012年财政投入的1.49倍。职工医保、城镇居民医保和新农合政策范围内住院费用支付比例分别达到79.15%、68.44%和63.10%，实际报销比例分别达到66.68%、57.78%和47.7%。大病保险报销金额占患者个人负担合规费用的比例达到53.47%，患者实际报销比例在基本医保报销的基础上提高了16.3个百分点。
（三）医疗保障管理不断完善
全市县公立医院全部取消了药品加成，职工医保实现省内异地就医即时结算，逐步将三级医院门诊移到镇办和社区，加大了全科医生的培养力度，7个县区的新农合有128个病种按病种付费，整合城乡居民医保制度取得实质性进展。
（一）医保政策制度落实不到位
一是未完全实现应保尽保，部分困难群体未参加基本医疗保险。二是财政对困难群体参保资助不到位，部分困难群众未获得个人缴费财政资助。三是部分企业农民工未参加职工医保。签订劳动合同的农民工未参加职工基本医疗保险，这种情况比较普遍。四是城乡居民医保门诊统筹制度有待进一步规范，门诊统筹制度落实还需进一步提质扩面。
（二）医保改革措施推进不到位
一是药品违规加价问题依旧突出。私立医院违规加价销售药品，抗精神病常用药和其他多种药品普遍存在加价销售现象。二是省内异地就医即时结算尚未完全实现。部分就医依然为手工报销，不利于透明监管和便民政策落实。三是医保制度整合还需加强，各基本医疗险种间仍有重复参保现象。
（三）医保基金筹集管理不规范
一是少征或欠缴医疗保险费问题依然存在。全市2015年以前欠缴职工医保基金高达千万元，虽然资金管理（财政局）部门也采取了一定的措施，通过扣划相关资金，收回了部分欠缴款，但欠缴费数额仍有较大缺口。二是财政补助资金未足额到位。由于对缴费人数的认定差异，全市部分县区的职工医保和城镇居民医保财政补助未足额到位。三是新农合基金筹资难度大。农村居民个人承担部分缴费标准逐年增长，增加了农村居民经济负担；大量农村人员外出务工使基金筹集难度增大、时限延长；每年各级筹集资金上缴财政专户不及时，造成上级补助资金预算不准确。四是保险机构占用医疗保险基金结余资金数额较大。
（四）医疗保险基金使用管理有待加强
一是医疗机构违规套取医保基金“屡禁不止”。部分医院通过降低门槛收治不符合入院条件病人住院治疗、放松限制药品控制、分解住院、重复住院、模糊收费项目、出院病人超量带药等方式，套取医疗保险基金。二是城乡居民门诊统筹基金结算监管存在漏洞。合疗基金使用分散、参与实施补偿人员及环节繁多导致监管困难，甚或有部分村医为了既得利益，利用监管漏洞虚报个人诊次，套取门诊统筹基金。三是职工医保定点药店医保刷卡规定执行不严。部分药店未药品目录信息维护不及时，无禁刷医保卡标识或标识不醒目，药品摆放混乱、与非药品类商品同架销售。四是医疗保险资金支付结算不及时。医保经办机构长期拖欠医疗机构医保基金结算款，已成普遍现象，这也间接刺激了医疗机构套取医保基金。
（五）医保经办机构管理还需加强
一是医保经办机构自身能力建设还需加强。目前，医保经办机构普遍缺少既精通医疗业务，又精通医保管理业务的复合型人才，致使在医保审核过程中被医疗机构巧立名目，打政策“擦边球”套取医疗保险基金。二是医保经办机构信息化建设滞后。医疗保险网络结算系统仍然运行不稳定，程序缺少定点医院定额结算模块，不能满足医保信息数据使用需求。基金财务管理未实现专业信息系统管理，财务信息与业务数据无法即时对接，不利于管理，信息化建设滞后。
一是历史遗留问题突出，难以在短期有效解决。全市属集中连片贫困地区，困难群众人口基数大，对困难群众参加基本医疗保险的财政补贴需求大，而地方财政困难，对困难群众的补贴能力低，部分县（区）财政的县级医保配套资金也难以按时到位。同时，大部分企业关闭停产，拖欠的医疗保险基金也难以征收到位，造成医疗保险基金资金筹集困难。这些问题都不是在短期内能解决的，医疗保险基金管理任重道远。二是医保改革推进滞后，政策宣传不到位。近年来，国家不断推进医疗卫生体制改革，医保政策变化快，各种基金征收标准、报销基数不断变化，报销比例计算繁杂，造成医保报销不透明。即时结算措施未实现全面覆盖，手工报销存在人为漏洞。城乡居民医疗门诊统筹改革不到位，城乡居民医保未建立个人账户、未实行社保卡结算。医保改革政策措施宣传不到位，多数农村居民不了解门诊统筹政策。
（一）全面实施城乡居民门诊统筹制度
建立门诊家庭或个人账户、推行社保卡结算，加大对城乡居民门诊统筹监管力度；全面实施城乡居民大病保险制度，逐步提高保障水平，切实有效地减轻个人医疗费用负担。
（二）完善医疗保险信息化建设
搭建区域化、统一的医保信息管理平台，加强地区和险种间信息数据共享，做好各项医保制度政策及管理的衔接，方便医保关系转移接续，避免重复参保和重复报销。
（三）进一步规范医保基金征收程序
完善医保基金征缴办法，明确各级征收单位、缴费单位和个人的责任，确保医保基金及时足额征缴到位。
（四）强化医保监督工作
将医保监管延伸到医务人员诊疗、检查、检验、处方等服务行为，做到“合理诊疗、合理检查、合理用药、合理收费”四合理，有效控制医药费用；强化对定点医疗机构和定点药店的监管与评价，尤其要加强对民营医院使用医保基金的监管。
王宁（1976-），男，会计师、经济师，现供职于陕西省商洛市财政局。
